首先我们来明确2个常用术语：糖尿病肾病（DN）：用于描述由于DM引起的高血糖导致的肾小球并发症，最终导致明显的蛋白尿，高血压和肾性水肿。糖尿病肾脏疾病（DKD）：由DM引起的肾脏疾病的推测性诊断。DN或糖尿病性肾小球病变只能通过肾脏活检明确诊断，而DKD在肾活检传统指征发展之前可能会存在很长一段时间。DKD患者肾活检后肯定为DN吗？当然不是！有研究表明，并非所有患DKD的人都会在肾脏活检中显示DN的病理特征。在来自2型DM的DKD患者中进行的活检系列证实了肾脏病理异质性，包括仅表现为DN，仅为非糖尿病性肾脏病变和在DN背景下的非糖尿病性肾脏病变[1,2]。DKD在1型DM患者中的病程更可预测。许多纵向队列研究报告，仅在1型DM诊断后5年，出现白蛋白尿（≥30mg/天）患者人数显著增加[3,4,5]。如果不采取特殊干预措施，80%持续微量白蛋白尿患者会在10-15年内发展为临床白蛋白尿（mg/天），在这些人群中50%在10年内进展至ESKD，20年内有75%进展至ESKD[6]。然而，在许多2型DM的个体中，DKD显然不遵循由肾小球高滤过发展为持续性白蛋白尿的经典模式。在诊断为2型DM的患者中，有6.5%在诊断时已经发现升高的白蛋白尿，这表明自高血糖发生以来DM的出现被推迟了大约8年。此后，据估计每年约有2%患者从正常白蛋白尿发展到微量白蛋白尿，并从微量增加到临床蛋白尿。在诊断后的15年，约40%的患者会发展为白蛋白尿，约30%的患者eGFR会降低至60ml/min或血清肌酐水平增加一倍[7]。年亚太肾病协会临床实践指南[8]建议：肾脏活检不常规用于诊断糖尿病肾脏疾病。如果存在DM经典病情特征，则无需进行肾脏活检来诊断DKD；如果非典型表现可能提示存在NDKD，则应考虑进行肾脏活检，指征如下：缺少典型的时间顺序，例如：1型DM病程不足5年出现蛋白尿。出现eGFR快速下降。出现尿白蛋白快速增加或快速进展至肾病综合征。活性尿沉渣中出现红细胞和细胞管型。存在非糖尿病性肾脏疾病的全身性症状或体征。1型糖尿病患者不伴视网膜病变。DM患者中NDKD的患病率差异很大，具体取决于不同研究人群的区域和/或种族差异，选择标准和肾活检适应征[9,10,11]。对患有DM的个体进行肾脏活检的荟萃分析表明，不同报告之间DKD的患病率差异很大，占所有病例的7%至94%[12]。NDKD（3-83%）和混合形式（4-46%）观察到相似的变异性，其中NDKD包括IgA肾病（IgAN）（3-59%），膜性肾病（MN）（7-35%），局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）（17-38%）和急性间质性肾炎（AIN）（18-49%）。DM患者中NDKD的主要类型因国家和种族而异。MN和IgAN是亚洲[13,14,15]和克罗地亚人群[16]中两个最常见的组织病理学类型。最近的一项多中心的，肾脏活检数量最多的中国研究发现，DM患者中位于领先地位的两种NDKD类型同样是MN和IgAN[9]。然而，FSGS在发达国家（如美国和新西兰）中更为普遍[10,17]，反映出同一地区的肾小球肾炎频谱相似。相比之下，AIN是马来西亚和印度NDKD的主要类型[18,19]，而另一系列报道急性肾小管坏死的发生率很高[10]。这种差异可能反映了不同的选择标准和研究设计，报告偏倚，地理和种族差异以及不同活检标准。不伴有糖尿病性视网膜病变的DKD肯定不是DN？当然不是！有学者分别对位和1,位1型和2型DM患者进行研究表明，糖尿病性视网膜病的存在与1型DM的白蛋白尿之间似乎存在一定的相关性，在2型DM中没有观察到这种关联，其中47.5%的人白蛋白尿严重增加且没有视网膜病变的证据[20]，提示2型DM患者缺乏视网膜病变并不意味着不存在包括DKD在内的肾脏异常。在对名2型DM患者的单中心分析中，对35人可用的肾脏活检进行了评估，发现27名具有DKD组织学特征的个体中只有15名（糖尿病性视网膜病变），而8名NDKD的研究对象均未患有糖尿病性视网膜病变，在没有DKD的情况下，如果没有糖尿病性视网膜病变，则阴性预测值仅为40%[21]。同一组继续分析了93例2型DM，持续白蛋白尿且无视网膜病变的人中52例（56%）进行肾活检，并且仅在69%的活检样本中发现了DKD的组织学特征，与人口统计学，临床或实验室数据无相关性[22]，强调了肾脏活检在区分DKD和NDKD方面的重要性。这些发现表明，视网膜病变并不总是提示肾病的指标，而视网膜病变的存在是影响肾功能的不良预后因素。因此，DKD患者不存在糖尿病性视网膜病变应引起我们怀疑，即肾脏疾病是否是非DM所致，尤其是1型DM患者。但是，如果根据病史，物理或实验室检查结果没有其他佐证或症状，通常几乎没有活检的指征。综上所述，2型DM患者警惕NDKD的可能，2型DM不伴视网膜病变的患者并不意味着不存在包括DKD在内的肾脏异常。策划
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