编者按：糖尿病视网膜病变（DR）已成为四大主要致盲疾病之一。对于DR，你真的了解吗？DR的病理生理改变到底是从何时开始启动的？如何早期识别DR，进而实现早期干预？6月27日，在ADA科学年会的研讨会上，就DR早期识别与防治，哈佛医学院JenniferSun博士、医院StelaVujosevic博士、密歇根大学PatriceE.Fort博士及美国疾病控制和预防中心（CDC）JinanB.Saaddine博士分别从不同视角做了解析。
增殖前期DR治疗及其新分级
JenniferSun
JenniferSun博士指出，早在年一项对全球20~79岁糖尿病患者的汇集分析就显示，DR数量约达万，其中增殖期DR（PDR）或糖尿病*斑水肿（DME）约占1/3，非增殖期DR（NPDR）约占2/3。因此，DR的防控不容忽视。可喜的是，近年来DR治疗领域取得巨大进步，激光光凝、玻璃体内注射抗VEGF类药物及类固醇为DR患者带来了新的干预手段和希望。其中，抗VEGF治疗能够高效应对DME和PDR。有研究显示，采用Ranibizumab行抗VEGF治疗2年，可使近1/3的患眼DR严重程度分级改善至少两级。PANORAMA等研究显示，采用阿柏西普眼内注射溶液行抗VEGF治疗可显著改善DR严重程度，减少威胁视力的并发症。
那么，玻璃体内注射抗VEGF药物真的能够一劳永逸解决所有问题吗？其对NPDR效果如何？实际上，对于NPDR患者，早期起始抗VEGF治疗需要评估风险获益，确定其能否改善长期视力结局、生活质量，改变潜在疾病，减少长期治疗负担。虽然理论上抗VEGF治疗可能有助于改善长期视力结局及生活质量，但目前尚缺乏相关研究及证据支持。从现有研究证据来看，抗VEGF治疗可能并不会增加视网膜再灌注，达到治疗潜在疾病的目的。当然，其对长期治疗负担的影响更是不得而知，有待进一步研究。
总的来说，对于NPDR患者，抗VEGF治疗可改善DR严重程度，减少PDR和累及中心凹的DEM（CI-DME）的发生率。但是，目前尚不确定上述获益能否最终达到改善患者长期视力结局及生活质量的效果。此外，抗VEGF治疗似乎并不能够逆转潜在疾病，早期治疗能否真正减少长期治疗负担也不确定。因此，对于无DME的NPDR患者，目前常规行抗VEGF治疗可能并不合适。未来，有必要开展更多研究做进一步探讨。
有关DR的分级，Sun强调，自ETDRS分级系统创建以来，一方面，我们在眼底视网膜检查时获得了更大的视野，对视网膜微脉管系统及神经结构有了更多认识；另一方面，我们对糖尿病眼病的神经及视网膜病理学、导致DR发生及加重的分子机制有了更多理解，也需要更好地描述糖尿病患者的功能缺陷。因此，我们有必要创建新的DR分级方法来更好地定义DR、进行个体化的风险分级、预测治疗反应以及为新治疗相关临床试验提供技术支持。
糖尿病视网膜神经血管退行性变的临床表现
StelaVujosevic
StelaVujosevic博士指出，从病理生理角度来说，DR并非只是一种微血管病，除微血管外，神经细胞、胶质细胞也参与其中。换句话说，DR的发病是高血糖影响视网膜神经血管单元，进而导致微血管损伤、神经胶质功能障碍/炎症及神经退行性变共同作用的结果。其中，神经退行性变主要表现为细胞外谷氨酸堆积、氧化应激及视网膜合成神经保护因子减少。上述改变发生于临床可见的视网膜微血管损伤之前；组织学上可见神经细胞凋亡及胶质细胞活化，进而导致神经节细胞死亡及内层视网膜变薄。SD-OCT等非侵入性影像学检查有助于识别上述早期改变。
慢性高血糖还可激活缪勒氏细胞和星形胶质细胞使之凋亡，激活小胶质细胞可促进其迁移。另外，研究显示，无DR的糖尿病患者也会出现视网膜神经细胞改变以及内层视网膜结构及功能损伤。
DR出现之前，糖尿病患者即可出现肉眼不可见的微血管损伤，表现为*斑毛细血管网改变[深或浅静脉丛毛细血管丢失及中心凹无血管区（FAZ）增大，灌注减少和/或血管密度减小、分形维数减小]、视神经盘旁毛细血管网改变，内层视网膜变薄。未来，有必要进一步探讨神经视网膜变性能否作为DR防治的新靶点。
糖尿病视网膜神经血管退行性变的相关检查
PatriceE.Fort
PatriceE.Fort博士强调，对于DR，我们需要不断研究探索，深入了解其发病的分子机制。糖尿病可对视网膜的不同区域产生影响，周边部、*斑周围及*斑处可呈现不同的特征。既往研究显示，*斑水肿、无灌注、神经胶质增生及神经退行性变、炎症均参与了DR的发病。就DR而言，不论是细胞模型、动物模型、临床研究还是人体组织实验均有自身的局限性，相关人体组织研究数量更是不足。借鉴其他并发症研究经验，虽然我们无法对视网膜进行活检，但可在某些情况下对玻璃体进行活检，也可从死后捐赠者的组织中获取高质量的材料。此外，多组学（脂类组学、转录组学、蛋白质组学）分析有望为我们了解DR发生机制提供更多讯息。研究发现，参与血管扰动及炎症的信号通路、特定营养因子、补体系统及脂质代谢可能均参与了DR发病。这些发现有望为未来DR防控提供新的潜在干预靶点。
聚焦年轻糖尿病患者的DR
JinanB.Saaddine
JinanB.Saaddine博士指出，糖尿病已经成为青少年儿童中最常见的第三大慢性疾病，是亟需得到