作者：李青
单位：医院肾病科主任
来源：李青科普
由欧洲心脏病学会（ESC）和世界心脏病学大会（WCC）联合举办的年欧洲心脏病年会正在法国巴黎举行（8月31日~9月4日）。开幕日当天下午，ESC与欧洲糖尿病研究协会（EASD）就联合发布了《ESC糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南》，这是两大学会继、后第三次联合发布糖尿病指南。新的联合指南对糖尿病的诊断没有做大的更新，但对糖尿病的治疗与管理提出了一些新的建议与推荐：将心血管事件作为糖尿病管理的主线，将是否有利于心血管预后而不是降糖值作为评价降糖药的第一标准。糖尿病治疗进入了一个新时代：糖尿病治疗，不仅仅是控制血糖，而是要兼顾控制高血压、高脂血症等心血管危险因素，减少心血管事件的发生；一个降糖药的优劣，不再是以降糖值作为评价标准，而是以降糖的同时，是否具有心、肾保护作为评价标准。一、新指南对降糖药的推荐1.尚未服用降糖药的糖尿病患者：如合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或者心血管风险为高危/很高危，应首选SGLT2i或GLP-1RA进行单药治疗。
如未合并上述情况，首选二甲双胍单药治疗。
2.正在服用二甲双胍的糖尿病患者：如合并ASCVD或者心血管风险为高危/很高危，应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i或GLP-1RA。
如未合并上述情况，继续二甲双胍单药治疗。
3.不推荐糖尿病合并心衰的患者使用噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂）类降糖药；4.不推荐糖尿病合并极高心衰风险的患者使用沙格列汀。二、专业术语解释：1.ASCVD年，美国提出了一个动脉粥样硬化性心血管疾病的定义，简称ASCVD，包括：缺血性心脏病（冠心病、心梗、心绞痛、冠状动脉支架或搭桥等重建术）；
缺血性脑血管病（动脉粥样硬化性卒中或一过性脑缺血）；
外周动脉疾病（下肢动脉、肾动脉等动脉疾病或血管重建术）。
2.糖尿病人的心血管危险分层很高危：合并有明确的心血管疾病；
或者其他靶器官损害比如蛋白尿、肾损害估算肾小球滤过率≥30ml/min、左心室肥厚、糖尿病视网膜病变；
或者三个及以上心血管危险因素包括年龄（男性＞55岁、女性＞65岁）、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖；
或者早发型1型糖尿病病程超过20年。
高危：糖尿病病程10年以上，有任何一项危险因素，但没有靶器官损害。见图。
3.SGLT2i中文全名叫钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂，俗名叫列净类降糖药，目前已经上市的有卡格列净、达格列净和恩格列净。该类药主要作用于近端肾小管的钠-葡萄糖转运蛋白2，抑制葡萄糖和钠的回吸收，促进葡萄糖和钠离子从尿中排泄，以此来降血糖。降糖的同时还具有以下作用：明显的减重、利尿、降压作用、降尿酸，大量的研究已经证实，列净类降糖药可降低心血管疾病和死亡的危险，降低肾脏疾病和死亡风险，具有明确的心、肾保护作用。4.GLP-1RA中文全名叫胰高血糖素样肽-1受体激动剂。目前已经上市的有艾塞那肽、利拉鲁肽、度拉糖肽、索马鲁肽等。该类药具有内源性胰岛素促分泌作用及减重作用，大量的研究也已经证实，可降低心血管疾病和死亡危险。利拉鲁肽、索马鲁肽、度拉糖肽用于治疗2型糖尿病合并心血管疾病或者合并很高危/高危心血管风险者，可降低心血管事件的发生；利拉鲁肽用于治疗2型糖尿病合并心血管疾病或者合并很高危/高危心血管风险者，可降低死亡事件的发生。三、这一指南将是革命性的更新目前，包括最具权威的美国ADA在内的所有糖尿病指南，仍将二甲双胍作为糖尿病治疗的基石和首选推荐药物，所有的降糖方案都应该在二甲双胍的基础上实施。而ESC/EASD发布的糖尿病指南：对合并有心血管疾病或者心血管风险为高危/很高危的糖尿病患者，无论是起始单药治疗还是在已经使用二甲双胍的基础上联合治疗，在降糖药物治疗方案中都应该包括SGLT2i或GLP-1RA。
对于新诊断尚未服药的患者，应该首选SGLT2i或GLP-1RA而不是二甲双胍进行单药治疗。
也就是说，二甲双胍的基石地位已经被撼动，SGLT2i和GLP-1RA两类新型降糖药物异*突起。糖尿病是一种以高血糖为特征的复杂性疾病，常合并有多种心血管危险因素或并发症。著名的中国3B研究显示，我国糖尿病患者中72%合并有高血压或血脂异常，如果加上已经发生的心血管并发症，这一比例将会更高。也就是说，糖尿病患者，只有单纯血糖高者只是一小部分人群，绝大多数患者都合并有心血管疾病或者心血管危险因素，这些人群都是SGLT2i或GLP-1RA适合治疗的人群。对于新诊断尚未服药的2型糖尿病合并有心血管疾病或者心血管高危以上危险者，治疗应首选SGLT2i或GLP-1RA而不再是二甲双胍，并不是说二甲双胍的地位下降了，而是突出强调了这两类新药的治疗优势，将二者放在与二甲双胍同等的治疗地位。请您长按