糖尿病肾病（DKD）是糖尿病全身性微血管合并症之一，我国的发病率呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手。近年研究发现，在糖尿病中早期治疗时及时优化糖尿病药物治疗对防治DKD，延缓DKD意义重大。
优化生活方式的管理
DKD患者需优质低蛋白饮食，对非透析依赖的DKD患者，饮食管理建议每日蛋白质摄入量为0.8g/kg。戒烟，严格控制血压、血糖、血脂、尿酸及纤维蛋白原水平。
优化降糖治疗
肾功能不全的糖尿病患者可优先选择经肾脏排泄较少的降糖药物，如格列喹酮、利格列汀、瑞格列奈等，其受肾功能影响较小。DKD1～5期患者使用格列喹酮、利格列汀无需调整剂量，低血糖风险较低，因此安全性更高。
严重肾功能不全患者建议采用胰岛素治疗，使用过程中应加强血糖监测，及时调整胰岛素用量。存在重症或急性肾损伤时，服用二甲双胍会导致乳酸酸中*。
胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂在糖尿病患者的临床试验中显示出有延缓蛋白尿进展、降低进入终末期肾病风险的作用。新近2项以肾脏结局为主要终点事件的临床研究进一步证实了SGLT-2抑制剂的肾脏获益。
研究结果显示，在血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）等标准治疗的基础上，添加达格列净的糖尿病或非糖尿病患者肾脏复合终点事件[肾小球滤过率（eGFR）持续下降≥50%、终末期肾病、肾病死亡]较安慰剂组下降44%；卡格列净mg干预组较安慰剂组肾脏复合硬终点发生风险下降30%。
证据显示eGFR≥30ml/（min.1.73m2）的CKD患者均可从SGLT-2抑制剂治疗中获益，但目前的药品说明书不推荐eGFR＜45ml/（min.1.73m2）的患者使用SGLT-2抑制剂。
优化降压治疗
有蛋白尿的糖尿病患者降压药物首选ACEI/ARB，在降低血压的同时可有效减少蛋白尿。
/80mmHg作为DKD患者血压控制的靶目标，在无禁忌证的情况下，降压药物优选ACEI或ARB。DKD患者心血管事件和肾衰竭的发生率随着血压的升高而升高，也随着血压的下降而降低，但血压过低虽然可以进一步降低蛋白尿，但增加心脑血管并发症风险，因此，在DKD患者降血压治疗中，应避免血压过低而导致病情加剧。
ACEI和ARB是目前DKD治疗中使用最广泛的药物，多数研究显示，两者在疗效和不良反应方面比较，差异无显著性，常规治疗高血压剂量的2倍，可以更好抑制血管紧张素在DKD患者肾脏局部的作用，但不推荐ACEI和ARB联合使用，两者联合使用可能对降低尿蛋白更有效，但导致高血钾和急性肾衰竭等事件发生率增加，尤其是在老年糖尿病肾病患者或肾功能已经受损的患者。
优化降脂治疗
DKD患者长期服用降脂药有助于减少心脑血管疾病的发生率。DKD患者血脂控制目标值：甘油三酯小于mg/dl（1.7mmol/L），总胆固醇小于mg/dl（5.2mmol/L），男性高密度脂蛋白胆固醇（HDL）不低于40mg/dl（1.0mmol/L）和女性不低于50mg/dl（1.3mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL）小于mg/dl（2.6mmol/L），如为心血管高危人群，则LDL小于70mg/dl（1.8mmol/L）。
降低胆固醇优选他汀类药物，如胆固醇较高、单用他汀类药物无法控制时，可联合胆固醇吸收抑制剂。贝特类药物仅推荐用于严重的高甘油三酯血症（甘油三酯＞5.7mmol/L）。
优化改善微循环治疗
改善微循环治疗药物亦可能延缓DKD进展，如胰激肽原酶、前列地尔、贝前列素钠和己酮可可碱等。对于eGFR＜30ml/（min.1.73m2）的糖尿病肾病患者应请肾脏专科医生治疗；若eGFR＜15ml/（min.1.73m2），需考虑肾脏替代治疗，如血液透析等。
优化中医药治疗
银杏叶提取物、丹参提取物、*芪制剂、虫草制剂等中药制剂均可发挥一定的肾脏保护作用。荟萃分析提示银杏达莫注射液治疗DKD有较好的疗效。研究显示，银杏叶提取物可显著减少DKD患者尿微量白蛋白，但对肾功能无显著改善。
丹参提取物丹参酮ⅡA磺酸钠和渴络欣胶囊可通过抑制DKD患者氧化应激反应，进而改善患者24h尿蛋白、尿蛋白排泄率、β2微球蛋白、血肌酐和血尿素氮等，同时可调节糖、脂代谢。系统评价显示，渴络欣胶囊联合ARB治疗DKD在减少尿蛋白、保护肾功能方面均优于单用ARB。
亦有研究显示，对于DKD患者，虫草制剂联合ARB在降低血肌酐水平方面优于单独用药，并可延缓肾功能进展。但中医药治疗总体上仍缺乏高质量和大型研究数据支持。
[1]糖尿病肾病多学科诊治与管理共识专家组.糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识()[J].中国临床医生杂志，，48（5）：-.
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