原创：菌情观察室
体重和糖尿病之间存在复杂的关系，肥胖与糖尿病密切相关。所以很多人有一个错误的认知，认为只有胖人才会得糖尿病，其实并不是，糖尿病也会发生在很多瘦人身上。
前面我们讨论过，糖尿病并不是肥胖者的专属，有一部分肥胖人群在代谢上是“健康的”。既然有代谢健康型肥胖者，那么也一定存在一些代谢不健康的非肥胖者，这些瘦人要么患有糖尿病，要么有其它代谢障碍，比如胰岛素抵抗。生活中大家肯定也遇到过，一些瘦骨嶙峋的人也会得2型糖尿病，这也叫做“瘦型糖尿病”。
这些人通常被忽视，因为糖尿病在历史上一直被认为是一种贪吃和懒惰的疾病，一种由于吃得太多和锻炼不够而造成的结果。然而，瘦型糖尿病的存在表明糖尿病不仅仅是暴饮暴食和久坐不动的生活方式的结果。
有三分之一的2型糖尿病患者可能没有被确诊，这些人中有相当一部分人是瘦子。他们不会怀疑自己可能患有2型糖尿病，因为他们认为这不是瘦人会得的病。这是“只有肥胖的人才会患糖尿病”的谬论中最大的危险之一。
众所周知，高血糖水平可以先于2型糖尿病10年出现。正是在这期间，许多与糖尿病相关的并发症开始出现，包括神经损伤、视网膜改变和肾脏恶化的早期迹象。这就是为什么苗条的人保持健康的血糖与超重和肥胖的人一样重要的原因。
糖尿病不仅仅是一种疾病，它更是一种症状。每个糖尿病患者，无论他们是极度消瘦还是病态肥胖，都有一个共同的症状，那就是高血糖。因此，任何破坏身体对血糖水平的调节的因素都会导致2型糖尿病。
是什么导致瘦人的高血糖和糖尿病？
瘦人发生糖尿病的病因与肥胖者的糖尿病病因很相似，它们可以大致分为以下几类：遗传、脂肪肝、炎症、自身免疫和压力。
遗传因素
对2型糖尿病患者的健康苗条的后代的研究表明，他们比非糖尿病患者的苗条后代更容易产生胰岛素抵抗。一种解释是遗传缺陷导致的线粒体功能障碍。有这种遗传缺陷的人不能有效地燃烧葡萄糖或脂肪酸，这会导致脂*性和脂肪在肌肉细胞内堆积。
脂肪肝
一项研究发现，胰岛素抵抗的发病存在明显的种族差异，亚裔印度男性的胰岛素抵抗发生率比其它族裔高出2-3倍，他们也有更高的非酒精性脂肪肝和肝脏胰岛素抵抗的发生率。
非酒精性脂肪肝是2型糖尿病的独立预测因子。横断面研究表明脂肪肝和代谢异常同时发生，也有人提出脂肪肝不仅是结果，也是胰岛素抵抗和2型糖尿病的原因。
值得注意的是，那些患有非酒精性脂肪肝的亚裔印度男性并没有超重，相反，他们很瘦，某些人甚至体重过轻。因此，非酒精性脂肪肝也发生在瘦人身上，而这可能是瘦人发生胰岛素抵抗和2型糖尿病的主要原因。
近十多年来，我国非酒精性脂肪肝的发病率从18%急剧增长到29%，这是非常令人不安的高发病率，除了导致2型糖尿病和代谢综合征以外，有一小部分人可能发展为严重的肝硬化和肝癌。
虽然遗传因素可能使人们更容易患上非酒精性脂肪肝，但是我们知道，饮食因素起着更重要作用。对啮齿类动物的研究表明，高脂高糖的饮食会促进非酒精性脂肪肝的发生。
一些饮料、糖果和精加工食品中的果糖，特别是高果糖玉米糖浆，可能是引发非酒精性脂肪肝的最重要的饮食诱因。肝脏会将果糖转化为脂肪，果糖摄入越多，肝脏脂肪含量就越高。给啮齿类动物喂食大量果糖会促进非酒精性脂肪肝，而人类饮用各种含糖饮料会增加非酒精性脂肪肝的发生率。
由于肝脏处理果糖的方式与处理酒精的方式相同，过量的果糖会产生一系列与酗酒类似的问题，比如高血压、高甘油三酯和低高密度脂蛋白、肥胖、肝硬化和胰岛素抵抗。
炎症
在前面我们提到的对亚裔印度男性的研究中发现，有2型糖尿病的瘦弱的亚裔印度男性的血浆炎症蛋白IL-6的水平比没有2型糖尿病的瘦弱受试者高出2倍。我们知道，慢性低度炎症是降低胰岛素信号和导致肌肉、肝脏和脂肪细胞胰岛素抵抗的重要机制。
此外，炎症通常先于糖尿病的发生。给体重正常的健康小鼠注射炎症细胞因子会导致胰岛素抵抗，而患有其它慢性炎症的人患2型糖尿病的风险也更高。例如，大约三分之一的慢性丙肝患者会发生2型糖尿病，而类风湿性关节炎患者的风险也更高。
自身免疫
我们知道，糖尿病有1型糖尿病和2型糖尿病，我们通常认为1型糖尿病是由于胰腺β细胞的自身免疫性破坏导致胰岛素分泌减少造成的，而2型糖尿病是由于肝脏、肌肉和脂肪细胞的胰岛素抵抗引起的。
然而，最近的研究表明，这两种情况之间的界限可能比以前认为的要模糊得多。成人1型糖尿病经常被误诊为2型糖尿病，而高达10%的成人2型糖尿病患者实际上可能是自身免疫性的。
印度的一项研究发现，有四分之一的身材苗条的2型糖尿病患者表现为谷氨酸脱羧酶抗体阳性。谷氨酸脱羧酶是将谷氨酸转化成抑制性神经递质γ氨基丁酸（GABA）的限速酶，谷氨酸脱羧酶抗体是1型糖尿病发病初期的免疫标志，也作为1型糖尿病患者接受治疗时的疗效监测指标。因此，相当一部分身材苗条的2型糖尿病患者可能存在自身免疫状态。
压力
在压力条件下，身体会产生更高水平的应激激素皮质醇。皮质醇扮演着许多重要的角色，其中主要功能之一是升高血糖。这是一种非常有用的进化机制，它是“战斗或逃跑”反应的一部分，帮助我们准备应对挑战或威胁。
然而，这种机制只适用于短时间的压力爆发。长期的压力就不一样了，我们的身体还没有准备好应对长期压力的影响，包括皮质醇水平长期升高。因为皮质醇会使血糖上升到不健康的水平，因此，如果有慢性压力，你可以保持苗条，但是仍有可能高血糖。
最后，请记住，不要认为自己身材苗条，就与糖尿病“绝缘”，糖尿病并非肥胖者的专属，瘦人也会得糖尿病。归根到底，这些都与不健康的饮食和生活方式有关，瘦不代表给自己买了“保险”，瘦子也要注意预防糖尿病，维持健康的饮食和生活方式对我们每一个人都很重要。
近几次，我们一直在聊关于糖尿病的话题。糖尿病可以看作是一种炎症性疾病，糖尿病和肥胖经常相伴而生，但是情况并非总是如此，即使是瘦骨嶙峋的人也可能患上2型糖尿病。
肥胖和糖尿病不仅仅是懒惰和贪吃的疾病。大家可能注意过，有些人虽然经常锻炼，不吃太多，但还是会变胖；而有些人可以吃得出奇的多，从不锻炼，却保持苗条。
很显然，还有其它因素在发挥作用。毫无疑问，遗传因素在肥胖和糖尿病中都起着重要作用，但同样重要的是，从基因上讲，容易患糖尿病并不意味着就一定会患，事实上，必须存在其它环境和生理因素来激活这种遗传模式。
遗传、环境诱因和肠漏的三重打击
前面我们讨论过，肥胖和糖尿病具有自身免疫和慢性炎症性的特性。因此，我们可以通过自身免疫性疾病的角度来了解更多可能导致肥胖和糖尿病的原因。
现在越来越多的研究表明，所有的自身免疫性疾病都涉及到三种因素：遗传易感性、环境诱因和肠漏。这三个因素都被证明是大多数自身免疫性疾病发生的必要条件，那些继续发展成为自身免疫性疾病（包括糖尿病）的人几乎都拥有这三种因素。
人们通常认为，环境和基因的影响需要经过几代人才能发生。达尔文的《物种起源》也告诉我们，进化的变化发生在数百万年的自然选择中，而不是在一个人的一生中。但是，最近的一些研究似乎表明，强大的环境诱因可以绕过进化，将特征传递给下一代人。
这与表观遗传有关，它决定了基因是开启还是关闭以及开启的强度，它不需要改变遗传密码，仍然可以遗传给下一代。表观遗传决定了饮食、压力和*素等环境因素对基因代代相传的影响。
这意味着，基因很重要，但是只有在不良饮食、有*化学物质和肠漏等环境诱因存在的情况下，那些可能使我们容易患上糖尿病等疾病的基因才会被激活。
存在糖尿病相关的基因吗？
毫无疑问，基因会导致肥胖和糖尿病。对同卵双胞胎的研究显示，2型糖尿病的同时发生率为80%，这意味着如果双胞胎中有一个患了2型糖尿病，那么另一个患2型糖尿病的几率为80%。也许很多人会认为这是因为双胞胎一直生活在同样的环境中所导致的，但是异卵双胞胎之间并没有这样的现象，因此可以肯定基因确实在其中发挥作用。
同卵双胞胎有80%的可能性同时发生2型糖尿病，也就是说，在那些携带相同基因的同卵双胞胎中，有20%不会同时患上糖尿病，所以显然环境因素也在起作用。
研究发现了一系列与2型糖尿病和肥胖相关的基因，包括TCF7L2、HNF4-a、PTPN、SHIP2、ENPP1、PPARG、FTO、KCNJ11、NOTCh3、WFS1、CDKAL1、IGF2BP2、SLC30A8、JAZF1和HHEX等。我们不需要去了解这些字母代表的是什么，我看着也头庝。研究清晰地表明，一个人携带的这些基因越多，患糖尿病的风险就越高。随着每一个异常基因的出现，β细胞功能紊乱会变得更糟，进而影响胰岛素的产生。如果你不幸有5个这样的基因，那么你的β细胞葡萄糖敏感性和胰岛素产生可能比没有这些基因的人要降低40%，这可是一个不小的区别。
其他研究表明，基因异常可以独立于常规风险因素预测2型糖尿病，线粒体功能的遗传缺陷会导致2型糖尿病患者健康苗条的后代出现胰岛素抵抗。
如果没有环境诱因，基因本身不会直接导致糖尿病
不可否认，基因是2型糖尿病的一个重要因素，但并不是每个拥有这些基因的人都会患上糖尿病。环境因素是决定这些不良基因是否启动并导致糖尿病的关键环节。
这样的环境因素有很多，包括：
你的母亲在怀孕期间的饮食以及她的肠道菌群和她是否患有妊娠期糖尿病你的饮食习惯杀虫剂、除草剂和多氯联苯环境化学物质，比如砷和双酚A各种药物，特别是抗生素、他汀类药物和抗抑郁药等这些环境因素中的每一个都可能是糖尿病基因被激活的原因。其实，这些情况并不罕见，它们无处不在。生活在现代社会的我们，每个人都在某种程度上受到至少其中一种因素的影响。即使是那些每天坚持健康饮食和不服用药物的人也无法摆脱我们的水、空气甚至食品中可能存在的*素。这就是为什么现在糖尿病以及其它各种慢性疾病流行的原因。
希波克拉底：“万病始于肠”
很多人都听说过“肠漏”，肠漏是指肠道通透性增加，肠道屏障系统受到了损害，所以一些正常情况下不能通过的东西，比如未消化的食物颗粒、细菌*素和细菌，现在可以通过了。这些物质穿过肠壁进入血液，触发免疫系统，导致全身性的慢性炎症和各种健康问题。越来越多的研究表明，肠漏是引发自身免疫性疾病的主要因素。
肠道屏障在很大程度上决定了我们是能够忍受从环境中摄取的有*物质还是对其做出反应。不健康的饮食以及环境化学物质（比如砷或双酚A等）会破坏肠道屏障，导致肠漏，从而导致免疫反应，不仅影响肠道本身，还会影响其它器官和组织，包括骨骼系统、胰腺、肾脏、肝脏和大脑等。它会胰腺的影响提示可能与糖尿病有关。
研究人员发现了一种名为连蛋白的蛋白质，它能增加人类和其它动物的肠道通透性，导致肠漏。大多数自身免疫性疾病的特征都表现为连蛋白水平异常高和肠漏，包括乳糜泻、1型糖尿病、多发性硬化症、类风湿性关节炎和炎症性肠病等。
因此，仅凭遗传易感性和环境诱因可能还不足以解释自身免疫性疾病。环境诱因要激活易感基因，通常还必须存在第三个因素，那就是肠漏。
最近的证据还表明，肠道菌群在决定肠道通透性方面发挥着重要作用，糖尿病患者和健康人群的肠道菌群有明显不同，这也表明肠道菌群失调在糖尿病中起着重要作用。
一项研究表明，糖尿病患者和非糖尿病患者的结肠细菌总数相似，但是组成明显不同。糖尿病患者往往拥有更多的拟杆菌门和普氏菌属细菌，它们多为革兰氏阴性菌，会产生脂多糖（LPS）分子，而LPS以其强大的免疫系统刺激作用而闻名。
如果一个人，他有一些易患糖尿病的基因，他每天吃的是高脂高糖高度加工的西式饮食。他母亲肠道菌群较差，选择用配方奶喂养而不是母乳喂养，这都会导致肠道菌群和肠道通透性较差。那么，他就是一个活生生的糖尿病定时炸弹。任何时候摄入的*素，无论是食物中的*素还是环境中的化学物质，都可能通过它的肠漏，激活他的糖尿病基因。
值得注意的是，这其实是一种非常普遍的情况，很多人可能都存在着这样的风险。然而，好消息是我们也许可以通过一些简单的措施和修复肠漏来预防糖尿病的发生。
当自身免疫过程被激活时，只要刺激不持续存在，它通常不会自我延续，相反，它可以通过阻止基因和环境之间的持续相互作用被调节甚至逆转。由于肠道屏障功能受损使得这种相互作用成为可能，修复肠漏和重建肠道屏障功能可以为这些疾病的预防和治疗提供新的方法。
换句话说，如果没有肠漏，环境诱因和基因可能不足以让一个人得2型糖尿病，但是值得注意的是，很多环境诱因本身也是导致肠漏的罪魁祸首。有些环境诱因是我们无法避免，但是我们可以通过健康的饮食和生活方式减少肠漏的发生甚至修复肠漏，那么驱动2型糖尿病的自身免疫过程可能也会减缓甚至逆转。
总结
肥胖和糖尿病是一个自身免疫性的炎症性的过程。遗传因素在2型糖尿病和肥胖的发生中发挥重要作用，它可能增加一个人的疾病易感性，但是如果没有环境诱因和肠漏，遗传因素本身不足以导致糖尿病。坏消息是，几乎每个人都暴露在这些诱因下，肠漏也并不罕见；然而，好消息是，肠漏是可以修复的，这可能会减缓甚至逆转导致2型糖尿病的自身免疫过程。
所以，如果你有糖尿病的家族史或者携带有某些糖尿病易感基因，而且也经常暴露于不健康的饮食和生活方式之中，那么你患糖尿病的风险会大大增加。对于这样的你，不要因为有遗传风险而悲观，基因并不会决定你的命运，饮食和生活方式更重要。改变饮食和生活方式是预防糖尿病甚至其它各种慢性疾病最简单的方式，而且请记住，这种改变永远都不晚。
图片均来自网络
摘自：菌情观察室
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