越来越多的证据表明，对于大多数肥胖的2型糖尿病（T2D）患者，减肥手术（代谢手术）优于单独传统的药物治疗。然而减肥手术不是长久之计，因为大多数减肥手术是侵入性的、不可逆转的，且术后可能发生一些并发症。
研究者通过对减肥手术的学习和观察，发现去除或改变十二指肠营养物的暴露可引起有利的代谢变化，目前十二指肠已成为代谢治疗的新靶点。
十二指肠粘膜表面重建术（DMR）
在T2DM人群中的应用
DMR是一种新型内镜手段，包括基于导管的环周黏膜提升术及十二指肠黏膜水热消融术。近年来，DMR显示了其改善血糖的潜力并在动物实验中证明了可行性和安全性。
■初次研究
年，DiabetesCare初次报道在人类身上使用了这项技术。研究中共有39例2型糖尿病患者接受DMR治疗，入组患者中28例接受了长节段消融，11例接受短节段消融[1]。
研究显示，DMR后T2D患者的血糖有显著改善，且消融段的长度与疗效呈正相关，这证明了DMR的治疗潜力，但在初步临床研究中，研究者在随访期间酌情调整了背景口服降糖药，从而混淆了手术对血糖的影响。
■多中心研究
鉴于初步研究的局限性，AnniekeCGvanBaar等开展了一项国际多中心、前瞻性、开放标签的研究以进一步评估该治疗手段的疗效和安全性[2]。
研究方法
纳入28~75岁、体重指数（BMI）24~40kg/m2、糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%~10.0%、且口服稳定降糖药的T2D患者。将完整的DMR定义为一个9~10cm的十二指肠消融区。要求DMR后至少24周内不改变降糖药物。主要疗效终点为24周时的HbA1c。
研究结果
纳入的46例患者中，37例（80%）接受了完整的DMR治疗，手术不完整的原因包括导管故障（4例，9%）、导管追踪和定位过程困难（3例，7%）、十二指肠曲折（1例，2%）或提升不足（1例，2%），此外一名患者在DMR后间歇性使用胰岛素，故最终36例纳入分析。
12个月的随访期间，52%的患者发生了与DMR相关的不良事件，但大多数（81%）为轻度。DMR后24周，HbA1c、FPG和HOMA-IR均有所改善，体重中度减少，肝转氨酶水平降低。12个月时效果持续。HbA1c的变化与体重减轻无关。
图1
图1A、1B：与基线相比，HbA1c在术后24周时降低了(0.9%±0.2%)(p＜0.)，并且可以保持长达12个月的效果。
图2
图2A：与基线相比，DMR后24周和12个月时FPG分别降低了1.7±0.5mmol/L（p＜0.）和1.8±0.5mmol/L（p＜0.）。
图2B：DMR后，HOMA-IR持续改善。DMR后24周HOMA-IR降低2.9±1.1（p=0.），而在12个月时降低3.3±0.9（p＜0.）。
图3
图3C：观察到的体重减轻，术后24周时为-2.5±0.6kg（p＜0.），而12个月时为-2.4±0.7kg（p＜0.）。术后4周观察到体重减轻，之后体重稳定。
体重减轻与24周（Pearson相关0.29，p=0.14）和12个月（Pearson相关0.26，p=0.）时HbA1c的变化无显著相关性。
图4
图4：谷丙转氨酶（ALT）水平从基线时的40±4U/L降至术后24周时的31±2U/L（p=0.）和12个月随访时的30±3U/L（p＜0.）。
延伸学习
该多中心研究进一步证实了内镜DMR对于口服降糖药物控制的T2D患者是可行、安全和有效的。此外，研究还分析了DMR对肝脏和代谢参数的影响，提示DMR可作为生活方式干预和药物治疗的补充，是2型糖尿病和脂肪肝患者的潜在治疗方案。此研究在随后一项大型的国际、双盲、随机对照试验中也得到证实[3]。
另一项由AnniekeCGvanBaar等实施的单组、单中心研究也表明DMR结合GLP-1受体激动剂和生活方式指导，可以消除大多数2型糖尿病患者对胰岛素的需求，改善血糖调节和整体代谢健康[4]。
目前DMR有Revita和Diagone两种模式，Diagone数据有限，Revita已经在欧洲获得批准，而美国在FDA批准前已经注册[5]。
DMR治疗T2DM的机制
尚不明确，可能是
■十二指肠黏膜增生在糖尿病早期出现，可能引起胃肠激素信号的变化，促进胰岛素抵抗，而DMR重建粘膜表面并重置该信号，改善了胰岛素敏感性和血糖控制。
■碳水化合物通常在十二指肠即开始被吸收，DMR可改造十二指肠黏膜，抑制碳水化合物在十二指肠的吸收，从而达到降血糖的目的。研究者认为DMR可能是一种以微创的方式模仿了减肥手术的一些作用机制[2]。
总结
DMR是一种新型内窥镜下代谢治疗，可以引起临床相关的血糖改善，而不出现减肥手术中的解剖中断。在当代糖尿病治疗谱中，DMR手术被认为是可行和安全的，可能作为辅助药物或替代药物治疗。
相信在不久的将来，这项改善T2D患者血糖控制的全新方法将会投入到临床。在此之前，我们还需要更多的研究来阐明对更多患者治疗的积极作用以及对血糖和肝脏产生影响的确切机制，同时还需要进一步探究DMR最受益的患者群体。
?本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划琦敏投稿
meiqimin
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参考文献
[1].RAJAGOPALAN,HARITH,CHERRINGTON,ALAND.,THOMPSON,CHRISTOPHERC.,etal.EndoscopicDuodenalMucosalResurfacingfortheTreatmentofType2Diabetes:6-MonthInterimAnalysisFromtheFirst-in-HumanProof-of-ConceptStudy[J].Diabetescare,,39(12):-.[2].vanBaarAnniekeCG,HollemanFrits,CrenierLauren,etal.Endoscopicduodenalmucosalresurfacingforthetreatmentoftype2diabetesmellitus:oneyearresultsfromthefirstinternational,open-label,prospective,multicentrestudy.Gut,Feb,69(2):-.[3].MingroneGeltrude,etal.Safetyandefficacyofhydrothermalduodenalmucosalresurfacinginpatientswithtype2diabetes:therandomised,double-blind,sham-controlled,multicentreREVITA-2feasibilitytrial.Gut.,Feb,gutjnl--.[4].vanBaarAnniekeCG,UlrichBeuers,KariWong,etal.Duodenalmucosalresurfacing