作者：蓝鲸晓虎
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导读：如何确定糖尿病患者术前胰岛素的用量？两张表请收好。
对于伴有胰岛素依赖性的患者，在术前评估期间，医生必须掌握患者的日常胰岛素注射方案和近期空腹血糖水平，以便为确定术前一天和术日晨的胰岛素剂量提供指导，主要原则是根据患者的糖尿病类型、胰岛素类型和既往低血糖的发生情况调整胰岛素用量。
1型糖尿病患者术前胰岛素怎么给？
1.长效胰岛素
对于1型糖尿病患者，为预防发生酮症酸中*，不能停用长效基础胰岛素。一般而言，应在术前一天和手术当天给予正常的基础胰岛素剂量。目标术前血糖水平为-mg/dL（约5.6-10mmol/L）。
然而，对于怀疑基础胰岛素剂量过大的患者，包括：①低血糖频繁发作，尤其是夜间或清晨低血糖；②夜间血糖下降超过40mg/dL（约2.2mmol/L）；③基础胰岛素超过每日胰岛素总剂量的60%；④营养不良或肝、肾功能不全（空腹低血糖风险增加），无论是术前一日晚还是手术当天晨，都建议将长效胰岛素用量减少50%。
2.中效胰岛素
手术当天晨，中效胰岛素[如中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）]应减量50%，原因是NPH的作用时长覆盖午餐时间，而手术当日患者禁食午餐。
手术前一天晚的NPH则应以正常剂量给药。在有低血糖倾向的患者中，可给予常规剂量的70%-80%。
3.短效胰岛素
一旦患者禁食，手术当日的短效胰岛素（常规人胰岛素）和速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素和谷赖胰岛素）应暂停给药。术前一日如患者仍在进食，则无需调整剂量。
临床特征与1型糖尿病患者相似的患者，包括严重高血糖或酮症酸中*、低血糖反复发作或胰腺切除术后糖尿病，均按上述方法给药。
表11型糖尿病患者的术前胰岛素管理方案
2型糖尿病患者术前胰岛素怎么给？
1.长效胰岛素
对于2型糖尿病患者，长效基础胰岛素剂量应降低的程度尚不清楚。考虑到患者尚存胰岛功能，不易发生酮症酸中*，因此可以在禁食时减少基础胰岛素剂量。根据患者是在晚上还是在早晨使用长效胰岛素，给药建议不同。
相关循证医学证据：
?一项针对接受门诊手术、常规晚间注射一剂基础胰岛素的2型糖尿病患者进行的研究发现，给予常规剂量75%最有可能在手术当天达到目标血糖水平。
?另一项研究支持服用80%的晚间剂量，典型空腹血糖水平为mg/dL或更高的患者除外，因为如果服用完整的晚间剂量，这些患者的术前高血糖症更少。
国外相关建议：
?美国日间手术麻醉学会建议患者在手术前一晚服用通常的长效胰岛素剂量，除非有夜间或早晨低血糖病史；手术当天早晨服用75%～%的长效胰岛素剂量。
?ADA建议术前晚给予正常给予长效胰岛素，手术当早晨给正常的剂量60%-80%。
?根据美国梅奥诊所的临床实践常规，若患者的基础胰岛素超过每日胰岛素总剂量的60%，考虑到发生夜间或早晨低血糖风险，建议将术前一日晚长效基础胰岛素剂量减半。对于术日晨的基础胰岛素，常规给50%剂量。
2.中效胰岛素
对于中效胰岛素（NPH），2型糖尿病患者应服用75%-80%的晚间剂量和50%的清晨剂量。如果术日晨空腹血糖水平低于mg/dL（约6.7mmol/L），则暂停当次NPH给药。
3.短效/速效胰岛素
如果患者使用的是中效+短效胰岛素的预混胰岛素（例如NPH/常规人胰岛素），如果空腹血糖水平超过mg/dL（约8.3mmol/L），手术当日晨可使用常规剂量的50%。否则，应暂停早晨给药。
表22型糖尿病患者的术前胰岛素管理方案
关于胰岛素泵
关于在围手术期使用胰岛素泵的证据非常有限。对于1型糖尿病患者，不应调整基础率。对于2型糖尿病患者，术日晨开始胰岛素泵的基础速率可降至正常剂量的60%～80%。
除非计划手术时长（包括麻醉时间）＜2小时且预期术后恢复时间短，否则建议停用胰岛素泵并在术中开始静脉胰岛素输注。术后根据患者的精神状态和对胰岛素泵使用的掌握情况决定是否重新启动。
建议早晨尽早手术，