之前各大指南将糖尿病的控制目标设定为糖化血红蛋白＜7.0%。这个目标相对宽松，目的是减少老年糖尿病患者以及合并慢性肾脏病等并发症的患者发生低血糖的风险。对年轻的糖尿病患者而言，则可能放松了控制目标。新指南强调，控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下，可采取更严格的糖化血红蛋白控制目标，反之，则采取相对宽松的控制目标。
图2 个体化糖化血红蛋白控制目标的主要影响因素
这也为糖友们个体化的血糖控制目标指明了方向，提供了更多的依据。各位糖友切记：糖尿病的血糖控制目标不能一刀切，要根据自己的具体情况确定合适的目标值。
更新要点四 高血糖的药物治疗要点版指南对于高血糖的药物治疗要点的更新如下：
1.生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。
2.一种降糖药治疗而血糖不达标的患者，采用两种（甚至3种）不同作用机制的药物联合治疗，也可加用胰岛素治疗。
3.合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其糖化血红蛋白是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2）。
4.合并慢性肾脏疾病（CKD）或心衰的2型糖尿病患者，不论其糖化血红蛋白是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT-2。合并慢性肾脏疾病的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT-2，可考虑选用GLP-1受体激动剂。
请注意，这里的ASCVD或心血管高危因素，涵盖的人群不只是糖尿病已经出现了心血管疾病、脑血管疾病或外周血管病的患者，而是患有糖尿病的同时，合并高血压、血脂异常、吸烟或肥胖等心血管高危因素的患者。符合其中一个指征，就应该在二甲双胍的基础上使用SGLT-2或GLP-1受体激动剂，或三者联合使用。中国的3B研究显示，72%的2型糖尿病患者合并高血压或血脂紊乱；58%的2型糖尿病患者合并超重/肥胖。这就意味着，绝大多数2型糖尿病患者，在二甲双胍的基础上都要选择SGLT-2或GLP-1受体激动剂，进一步强化了二甲双胍、SGLT-2和GLP-1受体激动剂的“金三角”地位。
这些药物治疗要点的更新，能够更好地帮助糖友在管理好血糖的同时，管理和控制好心血管系统及肾脏的并发症，有利于延长寿命和提高生活质量。
更新要点五 糖尿病治疗路径更新对于2型糖尿病患者来说，经过生活方式干预和二甲双胍一线治疗后：
1.若糖化血红蛋白不达标 可以进行二联治疗，加用促泌剂、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮类药物或SGLT-2抑制剂，药物排名不分先后，根据个体化原则选择治疗药物；也可使用注射类药物GLP-1受体激动剂或胰岛素治疗，其中胰岛素推荐基础胰岛素。
2.若合并ASCVD或有高危因素、心衰、慢性肾脏疾病 ASCVD或有高危因素者可加用GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂；心衰患者可加用SGLT-2抑制剂；慢性肾脏疾病患者可加用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂。若经过二联治疗后，糖化血红蛋白仍不达标，在上述治疗的基础上可加用一种其他类别的药物，但需注意心衰患者不能用噻唑烷二酮类药物。如果经过上述治疗，糖化血红蛋白仍然不达标，可以采用胰岛素多次注射，选择基础胰岛素+餐时胰岛素方案或者预混胰岛素多次注射方案，这两种方案可以根据病情相互转换。
图3 2型糖尿病的治疗路径
注：a.高危因素指年龄≥55岁伴以下至少一项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%，左心室肥厚；b.通常选用基础胰岛素；c.加用具有ASCVD、心衰或CKD获益证据的GLP-1RA或SGLT-2；d.有心衰者不用噻唑烷二酮类药物。
这一路径非常清晰明了，以减少广大糖友的并发症为中心，利于实现个体化的血糖管理模式。
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