高血压合并糖尿病应该如何服用降压药？
医院药学部郭志磊
“狼狈为奸”的高血压和糖尿病
高血压和糖尿病合并存在对心脑血管的危害具有协同效应，高血压是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素，而糖尿病一旦合并高血压，将明显增加心脑血管事件的发生风险，并加速视网膜病变和肾脏病变的发生、发展。合理的降压治疗可以降低心脑血管事件的发生风险，减轻靶器官损害，减少致死率和致残率，提高患者生活质量，延长寿命。
那么高血压合并糖尿病患者该如何降压呢？
1、降压原则
长期平稳降压，改善血压昼夜节律，
兼顾靶器官保护和对并发症的益处
2、药物推荐
ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）为降压首选药物，单药控制效果不佳时，优先推荐ACEI或ARB为基础的联合用药
3、降压目标
/80mmHg
何时开始药物降压治疗呢？
1、收缩压为～mmHg或舒张压为80～89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗；如血压不达标，应采用药物治疗
2、血压≥/90mmHg的患者应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗
3、伴微量蛋白尿的患者应直接接受药物治疗
降压药物的特点和选择
1、ACEI或ARB：能够预防糖尿病患者微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展，并具有一定程度的改善糖代谢的作用。因此，推荐ACEI或ARB作为高血压伴糖尿病患者降压治疗的首选药物。
2、长效CCB（地平类）：能选择性地作用于血管平滑肌和心肌细胞膜，阻止钙离子内流，降低外周血管阻力而使血压下降，同时对糖脂代谢无影响。长效CCB是高血压合并糖尿病患者在ACEI或ARB治疗基础上首选的联合用药。
3、利尿剂：小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）对代谢的影响较小，不增加新发糖尿病的风险。与ACEI或ARB联用，具有协同降压作用，利尿剂的不良反应减少，从而降低糖尿病患者的病死率和心血管病发生率。
4、β受体阻滞剂：高选择性β1受体阻滞剂（常见如美托洛尔、比索洛尔）或α-β受体阻滞剂（卡维地洛）对血糖、血脂的影响很小或无影响，适合高血压合并糖尿病患者的治疗，尤其是静息心率＞80次/分的患者。
5、α1受体阻滞剂：尽管α1受体阻滞剂可部分改善糖代谢，但研究发现，α1受体阻滞剂多沙唑嗪增加心力衰竭的发生。因此，α1受体阻滞剂仅在难治性高血压和合并前列腺肥大的高血压患者中应用。
药物使用注意事项
1、如果应用ACEI、ARB或利尿剂，应监测血肌酐及血钾水平，若血肌酐水平＞μmol/L，宜选用二氢吡啶类CCB和袢利尿剂。
2、不推荐ACEI与ARB联合应用，因为动脉粥样硬化性心血管病获益没有增加，不良事件发生率却增加，包括高钾血症、晕厥及肾功能不全。
3、大剂量噻嗪类利尿剂或与β受体阻滞剂联用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响，不建议大剂量应用或二者联用。合并高尿酸血症的患者应慎用，痛风患者应禁用利尿剂。
4、糖尿病和慢性高血压合并妊娠，妊娠期间禁用ACEI或ARB，因其可引起胎儿损伤。已知安全有效的降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔等。妊娠期间不推荐使用利尿剂，因为其减少孕妇血容量，可导致子宫胎盘灌注不足。
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