来源/医学界内分泌频道
糖尿病视网膜病变（以下简称糖网病）是糖尿病最常见的微血管并发症之一。
中国流行病学资料显示，糖网病的患病人群占糖尿病患者的24%~37%，按中国1.1亿的糖尿病患者计算，全国目前就有高达万的庞大糖网病人群，而糖网病是工作年龄（18~65岁）人群第一位的不可逆性致盲性疾病，我国每年约有~万人因糖网病失明。
如此严峻的环境下，眼科医生在糖网病的筛查和防治中将承担重要的角色。近期，医学界有幸邀请到首都医科医院张新媛教授为我们讲述糖网病在眼科的诊疗现状，以及眼科医生在糖网病筛防治疗中的作用。
早教晚治丨眼科医生全程助力糖网病防治
糖网病是糖尿病微血管病变最主要的临床表现之一，往往在糖尿病早期即已发生，且随病程延长而逐渐恶化，糖网病早期筛查对于延缓糖网病发生发展非常重要。
根据我国、美国以及欧盟糖网病相关指南，在患者确诊为糖尿病特别是2型糖尿病时就应对患者进行宣教，使其意识到糖网病发生的可能性。
年1月重磅发布的《中国2型糖尿病防治指南（年版）》（以下简称“新版指南”）建议，2型糖尿病患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查，并定期随访，无糖网病者每1~2年随访1次，有糖网病者依其严重程度每3个月~1年随访1次1。
实际上，2型糖尿病患者每年1次眼底筛查，可使失明风险降低94.4%2。换言之，几乎所有的糖网病致盲都是可以预防的！但中国眼科医生有限，据卫计委统计，我国目前只有3.2万名眼科医生，其中从事眼底疾病的医生约~人，相对于1亿多的糖尿病患者来说，眼科医生严重不足。
因此，没有条件全面开展由眼科医师进行眼部筛查的情况下，新版指南推荐由内分泌科经培训的技术人员使用免散瞳眼底摄片，对糖尿病患者进行拍照和分级诊断3，筛查中如发现中度及中度以上的非增殖期视网膜病变患者，应由眼科医师进行进一步分级诊断。
张新媛教授提到，糖网病的防治应联手内分泌和眼科，眼科医生和内分泌科一样都需要加强对糖网病进行积极预防和宣教，从而降低致盲率。
张教授特别指出，糖网病和糖尿病肾病作为糖尿病微血管病变经常一起发生，而眼科医生的重要责任就是通过从糖网病患者眼底血管的情况，找到糖尿病肾病的预测因素。同时，一个病人如果初诊到眼科这里，且出现典型的视网膜病变，眼科医生应建议患者立即筛查糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病等。
跨科合作丨分期转诊，老药新用
糖网病的筛防需要内分泌医生和眼科医生的协同配合，但是二者分工略有不同。糖尿病患者在尚未出现眼部问题之前由内分泌科医生诊治，并且在确诊糖尿病后要积极对他们进行视网膜病变的筛查，这是内分泌科医生的职责。
同时，内分泌科医生需早期对患者血糖、血压、血脂等危险因素进行控制，若患者出现糖网病，则需进行早期干预。
可以选择一些相对有证据、明确有效、有特异性的预防药物，如可元（羟苯磺酸钙）等，防止病变进展；如果患者已经出现重度非增殖期和增殖期视网膜病变，则需要立即将患者转送至眼科进一步治疗，治疗方法包括激光、视网膜剥脱术、抗VEGF抗体注射等。
新版指南共识中多次提到羟苯磺酸钙，肯定其抗氧化抗炎症，抑制血管内皮生长因子（VEGF），减少血管渗漏，改善微循环，保护视网膜屏障的作用。
张新媛教授指出，医院眼底病团队一项荟萃分析发现，国内外很多RCT临床研究证实羟苯磺酸钙可改善糖网病患者眼底微血管出血，促进微血管瘤消退，改善渗出，从而延缓糖网病进展。
但羟苯磺酸钙可以说是老药，如何进一步挖掘它对糖网病的防治作用，是否能挖掘出其新用途，是未来科研面临的挑战，也是眼科与内分泌科需要携手合作谱写的另一页篇章。
参考文献:
1、贾伟平，陆菊明，纪立农，等.中国2型糖尿病防治新版指南（版）.中华糖尿病杂志，,10（1）:4-67.
2、Echouffo-Tcheugui,J.B.,etal.,Screeningintervalsfordiabeticretinopathyandincidenceofvisualloss:asystematicreview.DiabetMed,.30(11):p.-92.
3、MarathePH,GaoHX,CloseKL.AmericanDiabetesAssociationStandardsofMedicalCareinDiabetes[J].JDiabetes,,9(4):-.DOI:10./-..
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇作者：北京中医药大学研究生院、医院眼科罗丹秦亚丽医院苑维邓辉张有花金明
糖尿病视网膜病变（糖网）是一种常见的糖尿病微血管并发症，其特征是视网膜微血管系统中出现微动脉瘤、渗出、新血管形成、玻璃体出血等，这可能造成不同程度的视力损伤或不可逆转的失明。大约超过30%的患者患有糖尿病视网膜病变，尽管糖网已得到了广泛研究，但尚无公认有效的药物能够预防或逆转糖网的发展。
中医药疗法在中国使用已有数千年的历史并在世界上得到认可，应依托中药研究新的治疗策略，以便在早期减缓糖网的进展。中医认为糖网产生的原因是血淤，包括丹参在内的数种中草药能够祛除血淤。丹参制剂复方丹参滴丸享有盛誉，是通过美国FDA二期临床试验的首例新药，已被用于治疗心脑血管疾病，但糖网治疗仍处于试验阶段。研究结果显示，与安慰剂相比，复方丹参滴丸治疗非增殖性糖网具有确切的疗效和安全性。为了比较和发现复方丹参滴丸治疗糖网的疗效，我们选择羟苯磺酸钙作为对照药剂完成了一项随机双盲双模拟研究。
方法
临床试验设计从年6月到年4月，医院眼科招募了60名因2型糖尿病被诊断患有非增殖性糖网的病人。
复方丹参滴丸由天士力制药集团股份有限公司（位于中国天津）研制，成分包括丹参、三七和冰片。复方丹参滴丸组的患者口服复方丹参滴丸，每日三次，每次15粒；羟苯磺酸钙组的患者口服羟苯磺酸钙（利君沙制药有限责任公司，位于中国西安），每日三次，每次mg。每粒复方丹参滴丸含有27mg中药成分。治疗为期3个月。
疗效评价主要结果为最佳矫正视力（BCVA）。视力换算为最小分辨角的对数（LogMAR）进行分析。视力标准如下：提高≥4行表示显著有效率；提高2-3行表示有效率；提高1行或无变化表示稳定率；下降≥2行表示无效率。
次要结果包括视野平均缺损（MD）、眼底出血面积、微动脉瘤的数量、荧光渗漏面积以及毛细血管无灌注区范围。使用Octopus视野计（IntrZag公司，位于瑞士）在一名检查员的协助下测试所有眼睛的视野平均缺损。为了断定结果的可重复性，每名患者应至少完成两次视野测量。我们要求假阳性率或假阴性率小于30%，或可靠因子小于15%。对正常范围的视野平均缺损进行了评估，≥10%表示显著有效率；≥0但10%表示有效率；0表示无效率。瞳孔放大后，通过肘部静脉注射给予患者3毫升浓度20%的萤光素钠，对荧光素眼底血管造影（FFA；拓普康TRC-50DX，拓普康公司，位于日本东京）图像监视20分钟。利用FFA评估了眼底四个象限内的微动脉瘤数量、眼底出血面积、荧光渗漏面积以及毛细血管无灌注区范围。微动脉瘤数量的标准如下：减少数≥10%表示显著有效率；减少数≥0但10%表示有效率；增加的数值表示无效率。估算了区域的大小，以视盘面积为基本单位。面积下降率的标准如下：≥10%表示显著有效率；≥0但10%表示有效率；增加的数值表示无效率。
安全性评估和不良事件为了评估安全性，治疗前后，执行了血常规、肝肾功能、空腹血糖和尿糖检查。研究期间，记录了与复方丹参滴丸有关的各项不良事件，包括临床体征和症状。
统计分析结果数据全部表示为均值±标准差，利用SPSS17.0（SPSS有限公司，美国伊利诺伊州芝加哥）进行分析。通过描述性分析确定了基本特征。采用配对t检验对各组进行了治疗前后的比较分析。通过独立样本t检验执行了双样本均值比较。通过卡方检验完成了分类数据关联。P0.05的差异视为具有统计学意义。
结果1.基线特征3例病例因闭角型青光眼和白内障被淘汰，本研究录入合格病例总计57例（只眼）。样本随机分配，分为两组，执行统计分析。如表1所示，治疗组中，18名患者（64.3%）为男性，10名患者（35.7%）为女性。年龄均值±标准差为59.54±7.46岁（范围：43-67岁），患病时间为14.±3.29年（范围：7-21年）。对照组中，19名患者（65.5%）为男性，10名患者（34.5%）为女性。年龄均值±标准差为57.86±10.03岁（范围45-64岁），患病时间为15.74±3.63年（范围9-21年）。两组的年龄、性别、患病时间和病情阶段未发现显著差异（P0.05）。因此，两组的患者特征相似。
2.最佳矫正视力的变化与治疗之前相比，治疗后两组的最佳矫正视力均显著提高（P0.05）。治疗组的最佳矫正视力为0.14±0.17（相当于斯内伦视力20/28），而对照组的最佳矫正视力为0.17±0.18（相当于斯内伦视力20/30）。但是，治疗前后均未发现两组之间存在显著差异（P0.05）。治疗之后，最佳矫正视力评估未发现两组之间在“提高≥4行”、“提高2-3行”、“提高1行或无变化”以及“下降≥2行”方面存在显著差异（P0.05）。根据视力标准，治疗组和对照组的总有效率分别为71.43%和62.07%。比较而言，前者的疗效强于后者。
3.视野的变化视野指患者单眼正视前方时感知到的空间范围，视野缺损表明相关的眼底部分损伤。使用颜色表示程度：*色表示正常，绿色、红色和黑色表示损伤加剧（图1）。治疗之前，治疗组的平均缺损为4.61±3.54。与对照组（5.08±4.58）相比，未发现显著差异（P0.05）。与治疗前相比，治疗组的视野平均缺损值显著减小，并且差异显著（P0.05）。与治疗前相比，对照组的视野平均缺损值显著减小（P0.05）。但是，治疗之后，未发现两组之间存在显著差异（P0.05）。根据平均缺损标准，治疗组和对照组的总有效率分别为62.50%和67.24%。平均缺损评估未发现两组之间在“≥10%”、“≥0但10%”以及“0”方面存在显著差异（P0.05）。
图1：丹参滴丸治疗前后的典型图像。(a)治疗前的视野。(b)治疗后的视野。
4.微动脉瘤数量的变化微动脉瘤的数量能够反映糖网的长期进展。与治疗前相比，各组微动脉瘤的数量减少（P0.05），但未发现治疗后两组之间存在显著差异（P0.05）。治疗后，微小的血斑消失，并且效果显著。复方丹参滴丸和羟苯磺酸钙均能够有效治疗微动脉瘤和微小血斑。治疗组和对照组的总有效率分别为75.00%和77.59%。治疗之后，微动脉瘤的数量评估未发现两组在“≥10%”、“≥0但10%”以及“0”方面存在显著差异（P0.05）。
5.眼底出血面积的变化与治疗之前相比，治疗后发现治疗组的眼底出血面积出现显著差异（P0.05）。对照组的结果与之类似。同时，与治疗组相比，对照组在出血减少上没有明显优势（P0.05）。治疗组和对照组的总有效率分别为80.36%和74.14%。治疗之后，出血面积评估未发现两组之间在“≥10%”、“≥0但10%”以及“0”方面存在显著差异（P0.05）。
6.荧光渗漏面积治疗之后，各组的荧光渗漏面积均明显缩小（P0.05），但未发现两组之间存在显著差异（P0.05）。治疗组和对照组缩小荧光渗漏面积的总有效率分别为69.64%和70.69%。治疗之后，荧光渗漏面积评估未发现两组之间在“≥10%”、“≥0但10%”以及“0”方面存在显著差异（P0.05）。
7.毛细血管无灌注区的变化治疗三个月后，各组的毛细血管无灌注区均显著增加（P0.05），但未发现两组之间存在显著差异（P0.05）。治疗组和对照组缩小荧光渗漏面积的总有效率分别为67.86%和68.97%。治疗之后，毛细血管无灌注区评估未发现两组之间在“≥10%”、“≥0但10%”以及“0”方面存在显著差异（P0.05）。
8.安全性评估治疗之后，我们对血常规、肝肾功能、空腹血糖和尿糖检查的各项异常结果进行了分析。各项实验室检查在两组之间或各组治疗前后均不存在显著差异（P0.05），表明复方丹参滴丸对糖尿病患者的肝肾功能没有产生疗效，也未影响血糖含量。研究期间，未发现与复方丹参滴丸有关的任何重大不良事件。
讨论
复方丹参滴丸可以通过改善局部组织的血流量预防血栓，而且能够清除自由基，从而保护血管内皮细胞。与治疗前相比，复方丹参滴丸治疗组的最佳矫正视力显著提高，总有效率达71.43%，视野缺损范围也明显改善，总有效率达62.50%。因此，复方丹参滴丸能够有效改善视网膜组织的缺氧和缺血状况。此外，复方丹参滴丸治疗后，我们从视网膜组织的病理变化中发现微动脉瘤和出血的吸收明显，毛细血管无灌注区的范围也有所减小，这进一步证明微循环得到了改善。综上所述，本研究观察了相关的临床评价指标，证明复方丹参滴丸对早期糖网具有显著的临床疗效，包括控制微动脉瘤和出血，并且改善了视力和视野。上述疗效与羟苯磺酸钙类似，由此可见复方丹参滴丸可以用作未来糖网治疗的有效药物。
本文原文详见：DanLuoYaliQinWiYuanHuiDngYouhuaZhangMingJin,CompoundDanshnDrippingPillforTrating,EarlyDiabticRtinopathy:ARandomizd,Doubl-Dummy,Doubl-BlindStudy，Evidnc-BasdComplmntaryandAltrnativMdicin，Volum,ArticlID，本文为译文节选。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇