有约君说
在医院的内分泌科，一些患者确诊了糖尿病，医生竟然直接开出胰岛素，而且一用就是两三周！
很多人对糖尿病怎么治都有所耳闻，比如经典用药就是二甲双胍，控制不好还可以与其他药联合治疗。
而且，在不少患者及其家属的认知里，打胰岛素可是“糖尿病后期才用上的治疗手段”，怎么一确诊就打上了？
另据有约君了解，这种治疗方案甚至写进了中国II型糖尿病防治指南中，目前已经有超过多例糖尿病人获益，一位病人长达14年不用吃药。
这种治疗模式有什么奥秘？
让有约为你揭晓——
案例
胰岛素打了又停
女病人14年不用吃药控糖
年近六十的庄女士（化名）最近到医院内分泌科看病，要求“再戴一次胰岛素注射泵”，并说14年前做过这样的治疗。
她的到来，让该科医生团队很是惊喜——庄女士可称得上是该科创新的“先强化，后简化”疗法的最长时间受益者了。
原来，年，40多岁的庄女士偏胖，在一次体检中发现血糖值很高，于是到中山一院进一步检查治疗。“糖化血红蛋白超过11%，空腹血糖值达十三点几，餐后血糖已经高达17?18了”，中山一院内分泌科主任李延兵教授回忆，但她的胰岛残留功能还是可以的，当时就建议她“先强化，后简化”治疗。
具体就是打一个疗程即2-3周的胰岛素，很好地控制了血糖值，之后检测到胰岛功能恢复，后面的治疗就简单了。鉴于庄女士的自律性较好，停用胰岛素后，经过精准检测，胰岛时相都恢复了。医生随后开出饮食控制方案、运动锻炼处方，让她严格坚持。
庄女士此后一年按嘱复诊，没有用过降糖药物，血糖也控制得很好。当一切坚持成为生活方式，血糖也稳定，庄女士也就没来见医生了，直到年，医院查血糖，又发现血糖值飙升的情况，连续近2个月了，医院看病。
当了解到“先强化，再简化”疗法失效后，还可以二次甚至多次反复戴胰岛素泵的，于是庄女士也要求二次戴泵。
勘误区
胰岛素并非一用就不能停
对于庄女士的病例，可能让很多人不解：不是说治疗要用胰岛素，代表到了糖尿病后期，就靠它来治疗胰岛素缺乏了吗？怎么还能停用的呢？
“用了胰岛素就要长期用、用胰岛素会上瘾停不了等等，都是临床上很大的误区。”李延兵教授指出，不仅病人有这样的看法，甚至一些非内分泌专科的医生也这样想。
造成这样误解，主要是以前胰岛素治疗放在糖尿病最后治疗期使用，单药控制血糖不行、联合多药治疗不行……什么都不行了，就只好用胰岛素，可以说这时的病人作为胰岛素使用者，胰岛功能太差，这时胰岛素作为不得已的手段，当然撤不下来了。
极端的类似情况就是I型糖尿病，本身因为胰岛细胞完全缺乏，是胰岛素依赖型，全靠长期胰岛素注射治疗。
也就是说，如果使用胰岛素的时间提前，不是胰岛细胞完全缺乏，胰岛功能还未受损到七七八八的阶段，那胰岛素作为治疗而非维持手段，当然可以撤下来。
18年研究：
糖化值9%以上
先做胰岛素强化
在糖尿病治疗上，临床医生会按血糖状况来分层管理。
比如碰到患者糖化血红蛋白一发现就超过8%，单种降糖药物使用，大概可以降一个百分点的糖化，就此降到7%以下，不可能，此时就不会再沿用“先单药再联合”的分步走治疗，而是直接上联合用药了。如美国临床内分泌医师协会发出的治疗指南，糖化血红蛋白在7.5%以上就可直接联合用药。
那么，如果糖化值真的太高，比如高于9%，口服药哪怕是联合用药，可能几联都不一定很好降糖，又该怎么办？
李延兵教授说，年左右，科室就开始钻研这种情况，既然能直接上联合，那直接上胰岛素可行吗？要知道“胰岛素是多高的高血糖都能打压下来”。
年一项持续至今达18年的临床随访研究启动了，中山一院内分泌科最早提出“先强化，后简化”的治疗观点，发现新诊断的病人，如果平均糖化值在9%以上，直接先启用胰岛素，一个疗程持续2-3周，先把血糖严格控制好，帮助胰岛功能恢复，有一半以上的病人在未来1-2年内不用吃药，单纯饮食控制和运动就可以了；另外部分还需要用药的，也可以简化治疗，使用二甲双胍、格列净类，简单很多。
当然，治疗需要个体化，患者年龄、病程、胰岛功能残留程度、血糖高低、有没有合并症等都要综合考虑。
年至今，中山一院内分泌科团队已经有多例患者做了胰岛素强化疗程，其中一半左右是新诊断病人、一半左右是口服控糖失效后做该疗程的。
该研究把严重高血糖即糖化值9%以上、空腹血糖值11.1以上，进行一个疗程胰岛素强化的治疗路径，自年到年进入每一版临床治疗指南，并成为中国特有的临床治疗路程，研究成果还获得了国家科技进步二等奖。
这项持续18年且至今还在继续的研究，扭转了“胰岛素最后阶段才用”的旧观念。
原理揭秘：
让胰岛素“当帮工”
李延兵教授指出，严重高血糖刚刚诊断时，常常病人胰岛还是有相当功能的，只是在血糖飙升时胰岛不能发挥正常功能，医学上称为“去分化”，即存在但发挥不了作用。
这个时候，从外部使用胰岛素，相当于人病了，做不了活儿，那就从外面请个帮工，从而降低血糖，解除高血糖导致的糖*性，病人就趁机得到恢复——胰岛功能有所恢复，又能分泌胰岛素了。而这个“当帮工”的过程，一般2-3周的一个疗程就够了，一确定严重高血糖就越早用，糖*性越能尽快解除，也就越不需要长期用。
除了新诊断病人外，还有一些病人的糖尿病病程到了吃好几种口服药也控不住糖，如果短程用一个疗程的胰岛素强化治疗，再用回口服药又有效了。这也是为什么上述所说多例强化治疗里，一半是口服控糖失效后病人，有些病人只要强化疗程后缓解时间够长，还可以反复戴胰岛素泵。
但是，如果胰岛不只功能损伤，而是胰岛细胞都没多少了，仓库里连种子都没有了，就像人病得很重，哪怕胰岛素“当帮工”病也好不起来，那就只能帮工替代你一直忙下去——靠长期胰岛素控制血糖。
一般来说，如果糖尿病没有及时诊查出来，或者发病后一直血糖控制不好，15-20年基本上胰岛细胞数量就不够了。“临床研究中我们也有发现，10年病程左右一般胰岛细胞数量就较差了，但部分10-15年病程者还有逆转机会。”李延兵教授说。
提醒：
非严重高血糖无须使用
那么，是不是也有不适合用短疗程来给胰岛“恢复”的情形呢？
李延兵教授指出，如果血糖值不是特别高的，用口服药也可以达到同样的目的，那就不用胰岛素了。比如一些病人就是生活方式不注意，吃东西属于胡吃海喝，也不锻炼，通过饮食控制和运动，血糖值可能马上就下来了。
在这里胰岛素属于“重型武器”，最对口的是严重高血糖，一般表示两三个月平均血糖的糖化血红蛋白值在9%以上，空腹血糖值一般是在11.1以上。
尤其要注意的是，胰岛素强化治疗，是短期疗程，并不主张这些病人不合理地长期用下去。
医学指导／广东省医学会内分泌学分会主任委员、中山一院内分泌科主任李延兵教授
文／广州日报全媒体记者何雪华
部分插图／广州日报全媒体记者陈忧子
编辑／李津
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