二、识别、诊断与转诊
（一）识别
2型糖尿病多见于成人，常在40岁以后起病；多数起病隐匿，症状相对较轻，半数以上无任何症状，不少患者因慢性并发症、伴发病就诊或健康体检时发现。常有家族史。很少自发糖尿病酮症酸中*，但在应激、严重感染、中断治疗等诱因下也可发生。临床上常与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病同时或先后发生。1．临床症状和体征：
由血糖升高导致的严重代谢失调，其典型症状为"三多一少"，即多尿、多饮、多食和不明原因的体重下降，伴乏力。但许多患者缺乏特异表现，仅于健康体检或因各种疾病就诊化验时发现高血糖；有的患者可表现为视力模糊、外阴瘙痒、皮肤瘙痒和易感染；如有并发症时，可出现视力下降、水肿、贫血、对称性的手指、足趾感觉减退、疼痛、麻木或异样感，亦可有足背动脉搏动减弱。（二）诊断1．高血糖状态：正常血糖指空腹血糖为3.9~6.1mmol/L，OGTT2h血糖7.8mmol/L。高血糖状态可分为空腹血糖受损（impairedfastingglucose，IFG）、糖耐量异常（impairedglucosetolerance，IGT）和糖尿病，其中，IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期。高血糖状态的分类见表1。2．糖尿病诊断标准（WHO）（三）鉴别诊断需与以下常见的可致血糖升高的疾病鉴别：1．内分泌疾病：最常见的是甲状腺功能亢进症（甲亢），甲亢可导致血糖升高，但甲亢具有高代谢症状和体征，血清游离T3、游离T4水平增高。2．肝脏疾病：肝病所致的高血糖常继发于慢性肝实质损害，如肝硬化、慢性丙型肝炎、肝移植术后，多数患者有营养不良的表现。3．其他：可以引起血糖异常的因素，如应激性因素或药物因素，抗精神病药物等。（四）基层医疗机构转诊建议以下情况医院：1．诊断困难和特殊患者：2．治疗困难：3．严重并发症：4．其他：医院处理的情况或疾病。三、治疗
（一）治疗目标基层医生不仅要努力提高糖尿病患者的血糖管理达标率，还应强调血压、血脂、蛋白尿等多种危险因素的综合控制，争取联合达标。综合控制目标见表2。建议根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症的病情严重程度等制定个体化的控制目标。HbA1c分层目标建议见表3。（二）非药物治疗1．医学营养治疗：医学营养治疗是糖尿病的基础治疗。合理膳食模式是以谷类食物为主，高膳食纤维、低盐、低糖、低脂肪摄入的多样化膳食。建议主食定量，粗细搭配，减少精制碳水化合物、酒精和含糖饮料的摄入。定时定量进餐，控制进餐速度，养成先吃蔬菜、最后吃主食进餐顺序的习惯。2．运动治疗：运动锻炼建议以中等强度[50%~70%最大心率（-年龄），运动时应使心率和呼吸加快但不急促]的有氧运动（如快走、骑车、打太极拳等）为主，每周至少min。（三）降糖药物治疗如果单纯生活方式干预3个月不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。降糖药物分口服类和注射类，注射类包括胰岛素和胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。2型糖尿病患者治疗简易路径见图1。如无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。图12型糖尿病高血糖治疗简易路径1．口服降糖药：2．胰岛素：
胰岛素是控制高血糖的重要手段。根据来源和化学结构的不同可分为：动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异可分为：超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素（RI）、中效胰岛素（NPH）、长效胰岛素（PZI）、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物，见表5。3．GLP-1受体激动剂：该药能有效降低血糖，并有显著降低体重和改善甘油三酯、血压的作用。单独使用无明显增加低血糖发生的风险。目前常用的有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，均需皮下注射，见表6。低血糖诊断标准：非糖尿病患者，血糖2.8mmol/L；接受药物治疗的糖尿病患者，血糖≤3.9mmol/L。其临床表现与血糖水平和血糖下降速度有关。需注意的是，少数高龄糖尿病患者低血糖的临床表现与血糖值并不成正比。低血糖的诊治流程见图2。图2低血糖的诊治流程图（四）其他相关疾病的治疗2型糖尿病患者大多合并有高血压、血脂异常等，因此在降糖治疗的同时，要