白癜风有哪些要忌的 http://baidianfeng.39.net/a_bdfnzhm/140322/4358962.html由于收肌管阻滞（ACB）能提供足够镇痛效果又能同时保留肌肉功能，使其成为膝关节手术多模式镇痛的重要组成部分。收肌管是以收肌腱膜为顶的腱膜肌肉间通道。上起自股三角尖，下出收肌腱裂孔，是近端的股三角和远端腘窝之间大神经血管穿过的通道，是这两个区域解剖的连续。其边界包括前方的缝匠肌和收肌腱膜，后内侧的长收肌和大收肌，后外侧的股内侧肌。隐神经在大腿全程位于缝匠肌深面。收肌管仅占大腿中部1/3段，隐神经离开收肌管的位置存在一定的变异。为了探讨对择期前交叉韧带重建术采用不同部位ACB的镇痛效果及股四头肌运动功能的影响，AbdallahFW等开展了一项前瞻性随机对照研究，其结果发表于年Anesthesiology杂志。研究目的旨在探讨对行择期前交叉韧带重建术患者采用不同部位ACB的镇痛效果及对股四头肌运动功能的影响。研究方法本研究为一项前瞻性随机对照研究，医院研究伦理委员会（--B）批准，并于年9月18日在CinicalTrials.gov网站上注册（注册号：NCT）。纳入标准：BMI不低于35kg/m2、ASA分级I-III级、年龄在18~50岁的拟行择期非俯卧位前交叉韧带重建术的患者。所有受试者均签署书面知情同意书。排除标准：手术侧肢体存在神经病变者、怀孕、精神障碍者、既往有慢性疼痛史或阿片类药物依赖者（每天至少30mg羟考酮或同等剂量的其他镇痛药）、对多模式镇痛所用药物过敏者、存在周围神经阻滞禁忌者（包括阻滞部位感染或出血性疾病）。使用计算机生成的随机数列表，以1：1：1的比例将受试者分别归入近端、中段或远端ACB组。实施神经阻滞的麻醉医师不参与本研究的其他工作；参与手术的外科医师、麻醉医师、护士及评估结果的研究员，均对受试者分组不知情。通过超声确定三个不同阻滞位置（见下图1）：（1）近端收肌管组（图1-A）；（2）中段收肌管组（图1-B）；（3）远端收肌管组（图1-C）。图1FA：股动脉；SM：缝线肌。（一）术前管理1、入室后常规监测脉搏血氧饱和度、心电图和无创血压，并开放静脉通路。实施神经阻滞前，根据需要给予静脉注射咪达唑仑1~2mg和/或芬太尼25~50μg用于抗焦虑和镇痛。2、神经阻滞患者处仰卧位，手术侧下肢稍外旋。超声引导下确定阻滞区域后注射0.5％的罗哌卡因和2％的利多卡因1：1配置共20ml，并添加1：,的肾上腺素。3、阻滞效果评估阻滞前使用细针进行感觉测试作为基线数据，神经阻滞后每5min评估阻滞范围，直到满30min或开始手术为止。感觉评分：正常感觉为2分，感觉减弱为1分，无感觉为0分。感觉出现差异被认定为ACB成功，即在手术膝部针刺感减退或者消失（感觉评分为1或0）。采用手持式电动测功机（MicroFET2；HogganHealthIndustriesInc.，美国）评估运动阻滞，以评估股四头肌的运动强度。术前测定患者的运动功能作为基线数据，神经阻滞后每5min作一次运动评估，直到满30min或开始手术为止。（二）术中管理对所有患者进行标准的术中监测。术中使用喉罩或气管插管进行气道管理，喉罩全麻诱导：芬太尼1~3μg/kg、异丙酚2~4mg/kg；需行气管插管的患者再给予0.6mg/kg的罗库溴铵。2~6％的地氟醚维持全身麻醉。正压通气者潮气量设置为8~10ml/kg，调整以维持EtCO~40mmHg。术中血液动力学参数波动超过基线值的15％，静脉追加1~2μg/kg的芬太尼和/或0.~0.mg/kg的氢吗啡酮。术毕新斯的明50μg/kg拮抗肌松药，必要加用5~10μg/kg格隆溴铵。所有患者均给予4mg恩丹西酮以预防术后恶心呕吐。（三）术后管理所有患者在手术结束后被转移到PACU，直到患者达到出院标准为止（直接从PACU离院）。术后每15min采用视觉模拟评分法（VAS）评估术后疼痛。VAS评分4分时，护理人员酌情静脉给予芬太尼25~50μg或氢吗啡酮0.2~0.4mg，可反复给药。恢复饮食后，按需给予口服羟考酮5mg。必要时静脉给予恩丹西酮4mg、荼苯海明25~50mg或甲氧氯普胺10mg治疗术后恶心呕吐。出院带药包括对乙酰氨基酚1g，q6h；塞来昔布mg，bid；羟考酮5mg，1~2片/q4hprn。为出院患者提供一份家庭笔记，要求患者记录他们在手术后的第一个24h内的VAS评分、镇痛药物消耗量、神经阻滞相关并发症、药物相关副作用以及满意度。术后2周内电话随访评估肢体活动功能、神经阻滞相关并发症等信息。观察指标1、主要结果：主要结果是术后镇痛药累积消耗量、神经阻滞后30min手术肢体膝关节伸展时最大自主等长收缩距离的变异率（以此衡量ACB对股四头肌运动强度的影响）。2、次要结果：（1）记录神经阻滞成功率；（2）神经阻滞相关并发症发生率（血管损伤、血肿、局麻药中*、神经损伤）；（3）术后24h内跌倒的发生率；（4）术后神经并发症的发生率。3、镇痛效果评定：（1）术中镇痛药消耗量；（2）首次镇痛药使用时间；（3）出院时间；（4）入PACU时、术后6h、12h、18h和24h的静息VAS评分；（5）术后24h内静息VAS评分的曲线下面积；（6）PACU期间、术后6h、12h、18h和24h的镇痛药消耗量；（7）PACU期间和术后24h内恶心呕吐的发生率；（8）术后24h患者满意度。数据统计连续数据采用两个独立的单向方差分析或两个独立样本的Student’st检验。单样本配对t检验用于分析组内股四头肌强度变化。分类数据采用卡方检验或Fisher精确检验联合Mann-WhitneyU检验进行分析。顺序型数据（VAS评分、满意度评分和恢复质量评分等）采用Kruskal-Wallis检验与Mann-Whitney-WilcoxonU检验进行分析。Kaplan-Meier生存分析和对数秩检验用于分析时间数据。连续数据以均值±SD或均值+[95％CI，CI]表示；分类数据以百分比表示。所有数据采用SPSS25.0进行统计。根据Bonferroni校正，两个主要结局p0.表示差距具有显著性，次要结局p0.05时具有统计学意义。组间两个主要结局比较，p0.（0./3）具有统计学意义，次要结局的P阈值设置为0.（0.05/3）。结果本研究共筛选了年2月至年1月期间在多伦多医院接受前交叉韧带重建术的例患者，其中例被排除，最终共名纳入研究，并随机分为三组（近端组n=34，中间组n=38，远端组n=36）（见下图2）。三组患者的基线人口统计学特征无显著性差别（见下表1）。结果发现，所有受试者均显示神经阻滞成功。三组间术后24h镇痛药物累积使用量存在显著性差异（P0.），并以PACU期间镇痛药物累积使用量差别尤为显著。近端ACB组镇痛药物累计使用量最少（34.3mg[27.6,41.0],P0.1））（见下表2）。远端组和中段组之间无显著性差异。此外，各组内神经阻滞后股四头肌最大自主等长收缩测量值相对于基线值均无显著性差异（P=0.）（见下图4）。与远端组相比，近端组首次镇痛药使用时间延迟14min[4,24]（P=0.），其他组间比较无显著性差异（见表2）。出院时间组间比较无显著性差异。近端组入PACU时和术后6h的VAS评分分别为1.4[0.5，2.4]和1.0[0.5，1.5]，与远端组相比显著降低（P=0.）和（P=0.）（表2，图5）。术后24h内静息时VAS评分组间均具有显著性差异，其中近端组疼痛程度最低，其次依次是中段组和远端组。此外，PACU期间术后恶心呕吐发生率无显著性差异。患者对术后疼痛控制的满意度相似（表2）。所有患者均未出现任何与神经阻滞相关的并发症和跌倒事件（见表2）。结论在前交叉韧带重建手术中，与中段和远端ACB相比，近端ACB能提供更为有效的镇痛效果，同时不影响股四头肌的运动功能。
醉翁之艺点评
ACB是一种较为新型的下肢神经阻滞方法，它既可以提供良好的镇痛效果，又可以保留大部分股四头肌肌力，在膝部及其远端的手术中应用广泛。但早期隐神经阻滞定位以解剖学定位为主，一般选取隐神经较浅的位置以增加阻滞成功率，比如膝关节周围及内踝上方，但是隐神经走形变异性较大，盲探的方式失败率较高。随着可视化技术的发展，6年Lundblad报道了首例采用超声引导隐神经阻滞，开启了可视化道路。借助可视化技术，操作者能清楚分辨目标区域解剖关系，包括缝匠肌、股外侧肌、股内侧肌、股动脉及股静脉，清晰观察进针位置、深度与目标神经的关系，大大提高了神经阻滞效果。根据解剖特点推论，与近端ACB相比，远端ACB操作的同时，局麻药更为容易扩散到腘窝，进而可能阻滞腘窝神经丛。那么是否远端ACB可以比近端ACB提供更为有效的镇痛效果呢？事实相反，该研究结果与此推论并不一致，文章提示在前交叉韧带重建手术中，与中段和远端ACB相比，近端ACB能提供更为有效的镇痛效果，同时不影响股四头肌的运动功能。该研究结论对于指导临床应用提供了有力证据。此外，该研究结果与常规推论截然相反，究其原因是否与隐神经离开收肌管位置的变异度有关？而对于其机制及原因的探讨，还有待于进一步的深入研究来证实。
（编译：张建海审校：李金宝）
原始文献：
AbdallahFW,MejiaJ,PrasadGA,etal.Opioid-andMotor-sparingwithProximal,Mid-,andDistalLocationsforAdductorCanalBlockinAnteriorCruciateLigamentReconstruction:ARandomizedClinicalTrial.Anesthesiology.Sep;(3):-.
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