年3月13日上午，医院病区收治了一位年轻的34岁小费先生(化名)，他因“血糖居高不下"而入院寻找原因。小费先生就职于一家证券机构，相对缺少运动；平时爱嗑一点瓜子，喝点“速溶咖啡”。
4年前，在其30岁时，就被发现“血糖值”接近上限；近年来，血糖水平渐渐上升，被诊断为“2型糖尿病”；曾给予“三联”降糖药物，服用后出现“消化道不适”头昏、乏困；无奈之下，仅保留了“某胍”口服……
Q1天平秤上，两个“秤盘”
入院后的空腹血糖9.64mmol/L，HbA1c(糖化血红蛋白)9.1%，提示其前三个月的血糖控制不理想。患者的“糖尿病”(高血糖)已是不争的事实，问题是“糖尿病”的类型——2型、1型或是1.5型。2型意味着“代谢性”(后天的营养过剩)；1型意味着“免疫性”(先天的自身免疫);1.5型则属于“轻度免疫性”；换言之，患者需在“代谢”、“免疫”中"二选一”。
管床的小宋医生，在医生办公室参与了接待患者母亲吴女士的谈话活动。陈跃主任将“代谢”与“免疫”比作天平秤上的两个“秤盘”，所有的“可疑因素”均可被视为“法码”分别归入上述“俩秤盘”中，最终看天平向哪一侧倾斜?
Q2上溯亲代，反推子代
小费先生生性好静，活动不算多；爱吃肉；称病房餐只有他平时进食量的5成。如此看来，他的生活方式似乎有些问题，病因应倾向于“代谢性”。患者不爱喝酒，一沾酒，就会“上脸”。当询问有无“青霉素过敏史"时，患者本人回答“能用”；但其母亲吴女士则补充，她自己对“青霉素、链霉素和庆大霉素均过敏”;使用“青霉素”后10分钟，吴女士会“晕厥"过去。
这是一条很有价值的“线索”，使上述天平明显地向“免疫”一侧倾斜，提示患者有“过敏体质”可能。过往的经验告诉我们，母亲(亲代)的过敏体质“基因组”大概率会“遗传”给子代。曾有一位企业家周先生（化名），血小板计数只有3万/mm3，一直找不到原因。一次，其母亲因“行走无力’入本院，被查实是“重症肌无力”(一种自身免疫病);反向推理至周先生，认为其“血小板减少”系“免疫性”所致，给予了“某胶囊"治疗，结果其血小板计数有“缓慢上升”......
Q3不放过“蛛丝马迹”
交谈中，小费先生反映，他在读高中晚自修时，会有一过性的大脑“断片”感。("一过性"是指某一临床症状或体征在短时间内出现一次，往往有明显的诱因),有过5次“视物重叠”感；平时熟睡后醒来还有“脑雾”感；（脑雾是大脑难以形成清晰思维和记忆的现象）这次“新冠”中招，阳康后出现“嗅觉超敏”这些“异常”已超越"2型糖尿病”范畴，均指向“脑内异常”。
医生组随后为小费先生查了脑CT和双肺CT。脑CT片上有“轻微异常”；肺CT片显示，双侧有“结节影(肉牙肿病变);其两侧肺门淋巴结“偏大”；恰好，吴女士也有“肺结节影”，目前处于“动态观察”中。此外，患者尚有“视黄醇结合蛋白”(RBP)84.5mg/L(正常值70)，提示他有早期“肾功能受损”，已进一步查“尿微量蛋白”。
Q4深入细究，分出伯仲
归纳上述天平的“倾向性”特点:①患者母亲是“过敏体质”者，有明显的子代遗传倾向性。②患者本人有“脑部症状”，超出了“2型糖尿病”代谢范畴，提示有免疫攻击现象。③患者起病年轻(30岁)，血糖“难控制”，倾向于“1.5型糖尿病”。④伴有“肺结节影”(肉芽肿)和早期“肾功能受损"迹象。总之，小费先生“血糖升高”原因的天平，已向“免疫性”倾向；其“生活方式问题"只是雪上加霜，进一步损害了胰岛素的分泌→高脂血症+中度脂肪肝。
经过上述的“深究”，医生组终于在代谢与免疫之间，分出了伯仲。诊断将引领下一步的“治疗学”。除进一步筛查“胰岛素自身抗体”外，医生们还有最后一招——诊断性治疗。陈跃主任在医院工作期间，遇有74岁的丁女士(化名)，她的血糖脆性大(难于控制)，同时伴有口干、泪少；疑及“干燥综合征”伴“1.5型糖尿病”，加服“免疫抑制剂”后，血糖控制变得容易多了。
糖尿病看似容易，实则不简单。其病因诊断有时颇为“烧脑”，临床医生要根据“细节”(证据)，反复比较、推敲，排除“表象”干扰后，方能最后“定夺”。亲历上述过程，小宋医生感到“不轻松”。