骨质疏松症是指一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢疾病。通常采用DXA法测定骨矿密度（BMD）来诊断，当BMD的T值≤-2.5时为骨质疏松，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少。
由糖尿病引起的骨量减少或骨组织的显微结构受损，骨脆性增加，易发生骨折的全身性代谢性疾病称为糖尿病性骨质疏松（DO）。无论哪种类型的糖尿病都会促进骨质疏松的发生，显著增加骨折风险，尤其是1型糖尿病显著增加骨折风险，2型糖尿病次之。研究表明，2型糖尿病患者的椎体骨折发生风险更大，因此，对于糖尿病人群需要防跌倒，来减少骨折发生的风险。
1.流行病学特点
根据美国国家骨质疏松基金会(NOF)数据统计，50岁以上的人超过55%存在骨量丢失;目前大多数流行病学研究已明确1型糖尿病患者伴有骨折风险增高。与年龄匹配的对照组相比，1型糖尿病的中年患者中，30%~60%存在骨量丢失，10%~30%患骨质疏松症。2型糖尿病患者骨量降低和骨折的风险报道不一，取决于疾病控制、病程和终末器官损害。
2.筛查
目前没有针对糖尿病患者进行骨质疏松症或骨质疏松检查的指南建议。目前NOF一般建议，如果没有骨质疏松症的危险因素，65岁以上的女性积及70岁以上的男性应进行骨密度检查。如果存在一个或多个骨质疏松或骨病的危险因素(如类固醇使用、甲旁亢、营养不良、产妇髋部骨折)，应对50岁以上男性及女性进行骨密度检查。如果有脆性骨折史，不论年龄、性别均应检查。
3.症状及诊断
骨病的症状及体征在糖尿病与无糖尿病患者一致。骨质疏松症和骨量减少通常无临床症状。任何年龄段的糖尿病患者出现低创伤骨折或复发性骨折均应提高合并骨骼疾病的意识。骨密度降低导致的脆性骨折是骨质疏松症患者疼痛和发病的主要原因。突然疼痛、局部腰痛或查体中脊柱压痛提示可能存在椎体骨折。跌倒后严重的髋关节疼痛、髋关节肿胀、不能行走提示可能存在髋部骨折。严重的维生素D缺乏可表现为骨骼疼痛和疲劳。
针对DO，目前没有统一的诊断标准，以下几方面在DO的诊断中需要考虑，1）BMD有参考价值，但是数值正常或略高不能排除DO。2）已经存在的脊椎骨骨折或非椎体脆性骨折需要排除其他原因。3）HR-pQCT的显像可观察骨皮质多孔性和骨小梁的体积，具有一定的预测能力，由于多种原因尚未建立统一标准和普及，多用于临床研究。4）糖尿病患者长期血糖控制不佳，或合并微血管并发症者应疑诊。5）1型糖尿病患者，尤其是合并微血管并发症者应疑诊。6）肥胖对不同性别、不同部位的骨折风险影响不同，需要个体化分析。7）减重治疗未进行相应骨质疏松预防者应当注意。8）长期使用促进骨质疏松的降糖药物者。
4.哪些因素影响骨折风险
4.1.降糖药对骨代谢的影响
4.2.减重与骨量变化
很多研究表明，节食减重可促进BMD丢失，然而相对的股骨/椎骨BMD无明显影响，而高冲击运动有助于增加骨密度，比如体操运动员比跑步者拥有更好的椎骨和股骨BMD。抗阻运动对增加瘦体重有益，有利于增加BMD，在饮食减重治疗中可给予配合进行。胃旁路手术减重显著降低BMD，伴有骨转化指标的改变，长期观察发现骨折风险增加。因此，要给患者适当的运动指导，进行高冲击力和抗阻力运动，另外减重手术患者术后常规要进行骨质疏松相关预防措施。
4.3.糖尿病患者跌倒风险增加可促进骨折发生
糖尿病患者存在外周神经损害、视力下降（白内障和视网膜病变）、糖尿病足、体位性低血压、多尿和夜尿增加、卒中、认知功能下降、少肌症和肌力平衡能力下降、运动协调性和反应能力减弱，这些都会增加她们跌倒的风险，从而增加骨折发生的情况。对于这些高危人群，我们需要强调防跌倒。
5.综合防治
首先改善血糖水平以降低糖尿病相关并发症为主要措施。目前无证据显示更严格血糖控制可降低骨折风险，因此，糖尿病合并骨质疏松症的HbA1c目标值与无骨质疏松症的糖尿病患者类似。老年糖尿病患者尤其避免严重低血糖的发生。此外，可选择对骨代谢影响较小的降糖药物，例如慎用噻唑烷二酮类药物。其次，增加营养以及改善生活方式以降低骨折风险。一般推荐摄入适量钙剂(~mg/d)和维生素D(~IU/d)，并加强运动以及改善家庭环境预防跌倒。另外，可选择抗骨质疏松药物治疗糖尿病相关骨骼病变。目前关于如何治疗糖尿病相关骨质疏松症的数据很少，现有数据提示2型糖尿病患者对抑制骨吸收或促进骨形成药物的反应与非糖尿病对照者类似。
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原创：何琪医生
审核：王海彬教授
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