转自《国际糖尿病》
在临床诊疗过程中，相信大家经常会遇到伴有并发症的老年2型糖尿病患者血糖居高不下，或者血糖不能控制在目标范围内的情况，面对这种情况，我们应该如何改善患者的现状，从而实现平稳降糖，以达到减少患者器官损害的效果呢？医院赵丹医生将为您分享通过个体化用药使长病程且伴有并发症的老年2型糖尿病患者实现血糖降至正常范围的案例，希望能为您的临床诊疗带来一些启发。
赵丹医生、医院
患者一般信息
患者男性，75岁。因“发现血糖升高20余年，体重减轻1年”入院。
现病史：患者20余年前无明显诱因出现双下肢肿胀、皮肤瘙痒，当时无明显多尿、多饮、多食、体重下降等症状，医院诊断为“2型糖尿病”，先后口服多种降糖药进行治疗，血糖控制可。10余年前患者无明显诱因出现口干、多饮、多尿，伴尿中泡沫增多，就诊医院，测随机血糖16mmol/L，调整降糖方案为：预混人胰岛素早晚皮下注射，自诉血糖控制尚可。1年前患者因血糖控制不佳于我科住院治疗，出院时采用“口服降糖药联合地特胰岛素睡前皮下注射”治疗方案。出院后因血糖控制不佳于我科门诊再次调整降糖方案为：预混人胰岛素早晚皮下注射，血糖仍控制欠佳，自测空腹血糖（FPG）波动于10~15mmol/L。近1年内患者体重下降约5~8kg，伴全身乏力，年9月19日于我科门诊查糖化血红蛋白（HbA1c）11.5%，现进一步诊治入院。
既往史：诊断高血压病1年，血压最高/90mmHg，平素未规律服用降压药物，未规律监测血压。诊断高脂血症、外周动脉病1年，未服用降脂药物。否认冠心病病史、传染病史、手术史、输血史、外伤史，否认药物/食物过敏史，预防接种史不详。否认吸烟史，曾有少量饮酒，已戒酒20年。否认糖尿病家族史及早发心脑血管疾病家族史。
查体：身高cm，体重60kg，BMI22kg/m2；血压/65mmHg；心率72次/分。甲状腺未触及肿大，心肺腹查体未见明显异常。双足背动脉搏动减弱，10g尼龙丝试验（+）。
检查
入院后完善相关检查，包括实验室及辅助检查（见下表）。
主要诊断与治疗目标
诊断
治疗目标
治疗方案
在生活方式干预和并发症治疗基础上，给予：
基础餐时方案：甘精胰岛素（来得时）+谷赖胰岛素（艾倍得）
联合口服降糖药：二甲双胍
医院用动态葡萄糖监测系统以监测血糖变化，及时调整治疗方案。
治疗方案制定依据
主要从患者的胰岛功能、并发症情况及患者依从性几个角度考虑，患者75岁老年，预期生存期超过10年，目前已出现部分微血管并发症，应先迅速控制患者血糖以解除糖脂*性，并最终选择一个简单方便、安全有效的降糖方案，以提高患者依从性，改善长期血糖控制状况，延缓并发症进展，最终提高患者生活质量。因此，先采用“1+3”基础-餐时短期胰岛素强化方案迅速降糖，然后逐渐过渡到“1+O”基础联合口服药方案进行长期控糖。
治疗过程和血糖监测
患者入院治疗期间，治疗方案及血糖监测结果如下所示（图1）。
图1.治疗方案与每日葡萄糖总结
经过以甘精胰岛素为主的基础餐时方案可以看到患者空腹血糖迅速达标，餐后血糖随之下降，TIR（目标范围内时间）从8%到92%，文献指出TIR已成为国外T1DM共识推荐临床结局标准化参数，可作为评估短期血糖控制的关键指标之一。
在制定出院方案时，为了提高患者依从性，采用基础联合口服药降糖方案（甘精胰岛素+DPP-4抑制剂）。降糖疗效确切，低血糖风险低，更适合本病例老年患者。
出院及随访
出院后降糖方案为：甘精胰岛素17IU睡前皮下注射+DPP-4抑制剂mgqd，出院后一日平均血糖为5.5mmol/L，可见整体血糖控制较好。特别嘱咐患者出院后应在空腹及三餐后进行SMBG，了解自身血糖情况。出院15日后复查，FPG为6.7mmol/L，PPG为8.1mmol/L，未发生低血糖等情况，继续原方案治疗。
诊疗要点分析
该例患者入院时HbA1c已高达11.5%，其入院首要目标是快速安全控制血糖，通过胰岛素强化治疗优选基础-餐时胰岛素方案实现快速降糖，解除高糖*性的效果。正如《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》所推荐基础+餐时胰岛素强化降糖方案更加符合生理胰岛素分泌，降糖效果佳，血糖波动小，血糖达标快，低血糖风险小，且住院时间短。医院用动态葡萄糖监测系统监测患者的血糖变化，及时调整胰岛素剂量，减少低血糖的发生。
增加基础胰岛素占总胰岛素剂量比例，可显著改善血糖控制。通过瞬感血糖仪实时监测结果，切实体验到“空腹达标，水落船低”的治疗效果。
早期强化治疗后，转为“甘精胰岛素（来得时）+DPP-4抑制剂”方案，更有利于改善患者的血糖控制及β细胞功能，低血糖风险更低，一天一次，简单方便，提高患者依从性。
（来源：《国际糖尿病》编辑部）